Amyloïdose AL associée au myélome multiple : une approche thérapeutique distincte est-elle justifiée ?

L’histoire naturelle du myélome multiple (MM) a été révolutionnée par l’introduction de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques dans l’arsenal thérapeutique de cette maladie. Des sous-groupes définis de patients atteints de MM (tels que les personnes âgées ou les personnes dépendantes de la dialyse) ont nécessité une approche individualisée afin de minimiser la mortalité liée à la transplantation. Cependant, on sait peu de choses sur la prise en charge des 12 à 30 % de patients atteints de MM et présentant une amylose AL coexistante, car l’amylose est souvent négligée et, lorsqu’elle est reconnue, ces patients sont généralement exclus des essais cliniques. Alors que l’amylose occulte semble n’avoir aucun impact sur la toxicité et l’issue des patients atteints de MM, la présence d’une amylose symptomatique aggrave clairement leur pronostic. L’utilisation de médicaments de chimiothérapie d’induction susceptibles de causer des dommages supplémentaires au cœur (Adriamycine), au système nerveux (Vincristine) ou aux reins doit être évitée, tout comme les longs délais avant de procéder à une autogreffe. En outre, l’affinement des critères d’éligibilité à la transplantation pour ce sous-groupe de patients présentant une amyloïdopathie coexistante, afin d’inclure le nombre d’organes concernés et le degré d’atteinte cardiaque (classe NYHA, taux de troponines et de NT-pro-BNP), ainsi que l’ajustement de la dose de melphalan, permettront de minimiser la toxicité et la mortalité liées au traitement et peut-être de renverser les dommages aux organes induits par la chaîne légère amyloïdogène.

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