Syndrom z vysazení dopaminového agonisty a nemotorické příznaky po operaci Parkinsonovy choroby

Vážení, se zájmem jsem si přečetl rukopis Dr. Thoboise a jeho kolegů (Thobois et al., 2010), ve kterém autoři uvádějí výskyt deprese a apatie po operaci hluboké mozkové stimulace pro Parkinsonovu nemoc a korelují tyto příznaky s mezolimbickou dopaminergní denervací na neurozobrazovacích studiích. Souhlasím s interpretací autorů, že pooperační apatie je stavem z vysazení léků, který je urychlen rychlým vysazením dopaminergních léků (Rabinak a Nirenberg, 2010). Mám však silné podezření, že závažné nemotorické příznaky, které se objevují po hluboké mozkové stimulaci, lze z velké části připsat spíše syndromu z vysazení dopaminergních agonistů (DAWS) než nespecifickému dopaminergnímu abstinenčnímu stavu (Rabinak a Nirenberg, 2010). Navíc mám značné obavy o bezpečnost používání piribedilu jako léčby těchto abstinenčních příznaků.

Rozpoznání DAWS je zásadní, protože: (i) vyskytuje se výhradně u pacientů s výchozími poruchami kontroly impulzů souvisejícími s dopaminovými agonisty; (ii) reaguje pouze na repletaci dopaminových agonistů, nikoli na levodopu nebo jiné léky na Parkinsonovu nemoc; a (iii) zahrnuje nejen apatii a depresi, ale také širokou škálu dalších invalidizujících nemotorických příznaků (Rabinak a Nirenberg, 2010). DAWS může také srážet sebevražedné myšlenky (M. J. Nirenberg, nepublikovaná pozorování), a může tak být základem sebevražednosti po hluboké mozkové stimulaci (Rabinak a Nirenberg, 2010) – tuto možnost podporuje předchozí práce autorů, která ukázala úzkou souvislost mezi pokusy o sebevraždu po hluboké mozkové stimulaci a přítomností výchozích poruch kontroly impulzů nebo nutkavého užívání léků (Voon et al., 2008). Rozdíl mezi DAWS a nespecifickým dopaminergním abstinenčním stavem může vysvětlovat dříve uváděný nedostatek korelace mezi apatií a celkovým snížením dopaminergní medikace. Navíc relativní selektivita dopaminových agonistů pro D3 dopaminové receptory – které jsou neúměrně exprimovány v limbických drahách (Murray et al., 1994) – podporuje hypotézu, že apatie a deprese po hluboké mozkové stimulaci jsou projevem nedostatku mezolimbického dopaminu.

Příznaky DAWS mají obvykle okamžitý nástup, ale většina (např. úzkost, panika, agorafobie, dysforie, únava, ortostatická hypotenze, diaforéza a bolest) nebyly předmětem studie Thobois et al. (2010) a tyto běžné, nespecifické příznaky mohou být v pooperačním období snadno nerozpoznány. Naopak opožděný nástup chroničtějších příznaků apatie a výrazné deprese může představovat protrahovaný abstinenční syndrom a/nebo demaskování základního mezokortikolimbického dopaminového deficitu, který byl dříve kontrolován dopaminovými agonisty.

Subjekty, které podstupují hlubokou mozkovou stimulaci, jsou obecně vystaveny vysokému riziku poruch kontroly impulzů a DAWS – bývají relativně mladé a/nebo mají mladý začátek Parkinsonovy nemoci, jsou často léčeny agonisty dopaminu, často mají závažné motorické komplikace a jsou z definice méně rizikové než ostatní pacienti s Parkinsonovou nemocí v tom smyslu, že se rozhodli pro neurochirurgický zákrok (Weintraub et al.), 2008; Evans et al., 2009; Weintraub, 2009). Subjekty ve studii Thobois et al. (2010) tomuto popisu rozhodně odpovídají, včetně výchozího užívání agonistů dopaminu u většiny (59/63 = 93,7 %) a zjištěných poruch kontroly impulzů nebo nutkavého užívání léků u třetiny (21/63 = 33,3 %) subjektů studie. Lze očekávat, že rychlé přerušení užívání agonistů dopaminu u této vysoce rizikové populace bude u podskupiny pacientů srážet DAWS.

Pacienti s poruchami kontroly impulzů a DAWS v anamnéze jsou zřejmě senzibilizováni na agonisty dopaminu a při obnovení léčby agonisty dopaminu jsou vystaveni extrémně vysokému riziku opakovaných poruch kontroly impulzů, a to i při velmi nízkých dávkách (Rabinak a Nirenberg, 2010). To vyvolává vážné bezpečnostní obavy ohledně použití piribedilu jako léčby apatie po hluboké mozkové stimulaci. Piribedil je agonista dopaminu se střední až vysokou afinitou k dopaminovým receptorům D3 (Cagnotto et al., 1996), který je spojován s poruchami kontroly impulzů (Fan et al., 2009; Tschopp et al., 2010). Lze tedy očekávat, že piribedil bude u senzibilizovaných jedinců srážet opakované poruchy kontroly impulzů s potenciálně devastujícími finančními, zdravotními a psychosociálními důsledky. Ačkoli poruchy kontroly impulzů a nutkavé užívání léků údajně u všech subjektů na konci studie Thobois et al. (2010) „vymizely“, recidiva hyperdopaminergního chování je v této kohortě velmi pravděpodobná vzhledem k pokračujícímu užívání agonistů dopaminu u velkého procenta pacientů (23/63 = 36,5 %) a přidání piribedilu (dalšího agonisty dopaminu) do medikačního režimu těchto vysoce rizikových senzibilizovaných subjektů. Longitudinální sledování této kohorty je proto důrazně indikováno k vyloučení recidivy tohoto chování; do těchto hodnocení by měli být zapojeni externí informátoři, aby se minimalizovalo podhodnocování.

Přestože je ke zmírnění příznaků DAWS často nutné znovu nasadit velmi nízké dávky agonistů dopaminu, pacienti se z DAWS často zotaví, pokud se expozice agonistům dopaminu omezí. Z tohoto důvodu doporučuji vyhnout se rychlému vysazení dopaminových agonistů, pečlivě sledovat pacienty kvůli příznakům DAWS, když se dopaminoví agonisté snižují, a vyhnout se používání piribedilu a dalších dopaminových agonistů při léčbě izolované apatie po hluboké mozkové stimulaci. Pokud je závažnost DAWS taková, že je nutné dopaminergní agonisty znovu nasadit, měla by se použít nejnižší účinná dávka a pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli opakovaným poruchám kontroly impulzů (Nirenberg a Rabinak, 2010). Tyto změny mohou pomoci snížit riziko pooperační suicidality a dalších vysilujících příznaků DAWS a zároveň minimalizovat výskyt a dlouhodobé negativní důsledky chronických poruch kontroly impulzů.

Cagnotto
A

,

Parotti
L

,

Mennini
T

.

In vitro affinity of piribedil for dopamine D3 receptor subtypes, an autoradiographic study

,

Eur J Pharmacol

,

1996

, vol.

313

(str.

63

7

)

Evans
AH

,

Strafella
AP

,

Weintraub
D

,

Stacy
M

.

Impulzivní a kompulzivní chování u Parkinsonovy nemoci

,

Mov Disord

,

2009

, vol.

24

(str.

1561

70

)

Fan
W

,

Ding
H

,

Ma
J

,

Chan
P

.

Poruchy kontroly impulzů u Parkinsonovy choroby v čínské populaci

,

Neurosci Lett

,

2009

, vol.

465

(str.

6

9

)

Murray
AM

,

Ryoo
HL

,

Gurevič
E

,

Joyce
JN

.

Lokalizace dopaminových D3 receptorů do mezolimbických a D2 receptorů do mezostriatálních oblastí lidského předního mozku

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1994

, vol.

91

(str.

11271

5

)

Nirenberg
MJ

,

Rabinak
CA

.

V odpovědi: Syndrom z vysazení dopaminového agonisty – řešení s apomorfinem

,

Arch Neurol

,

2010
(v tisku)

Rabinak
CA

,

Nirenberg
MJ

.

Syndrom z vysazení agonisty dopaminu u Parkinsonovy choroby

,

Arch Neurol

,

2010

, vol.

67

(str.

58

63

)

Thobois
S

,

Ardouin
C

,

Lhommee
E

,

Klinger
H

,

Lagrange
C

,

Xie
J

a další.

Non-motorický dopaminový abstinenční syndrom po operaci Parkinsonovy choroby: prediktory a základní mezolimbická denervace

,

Brain

,

2010

, vol.

133
Pt 4

(str.

1111

27

)

Tschopp
L

,

Salazar
Z

,

Gomez Botello
MT

,

Roca
CU

,

Micheli
F

.

Porucha kontroly impulzů a piribedil: zpráva o 5 případech

,

Clin Neuropharmacol

,

2010

, vol.

33

(str.

11

3

)

Voon
V

,

Krack
P

,

Lang
AE

,

Lozano
AM

,

Dujardin
K

,

Schupbach
M

a další.

Multicentrická studie o výsledcích sebevražd po subtalamické stimulaci Parkinsonovy choroby

,

Brain

,

2008

, vol.

131
Pt 10

(str.

2720

8

)

Weintraub
D

,

Koester
J

,

Potenza
MN

,

Siderowf
AD

,

Stacy
M

,

Voon
V

a další.

Poruchy kontroly impulzů u Parkinsonovy choroby: průřezová studie 3090 pacientů

,

Arch Neurol

,

2010

, roč.

67

(str.

589

95

)

Weintraub
D

.

Poruchy kontroly impulzů u Parkinsonovy nemoci: prevalence a možné rizikové faktory

,

Parkinsonism Relat Disord

,

2009

, vol.

15
Suppl 3

(str.

S110

3

)

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.