Frtidlig diagnosticering af inflammatorisk gigt

  • Indledning
  • Hvordan kan man skelne mellem mekanisk gigt og inflammatorisk gigt?
  • Hvad er de forskellige typer af inflammatorisk gigt?
  • Hvad er advarselstegnene på reumatoid arthritis?
  • Hvem får reumatoid arthritis?
  • Hvad er fordelene ved at opdage inflammatorisk arthritis tidligt?
  • Hvad er faserne af reumatoid arthritis?
  • Hvad er komplikationerne ved ubehandlet reumatoid arthritis?
  • Hvad er behandlingsforløbet for reumatoid arthritis?
  • Hvad er PCP’ens og PT/OT’ens rolle ved tidlig inflammatorisk arthritis?
  • Slutning

Indledning

Hvis den opdages og behandles i de tidlige stadier, kan virkningerne af inflammatorisk arthritis mindskes betydeligt, og tilstanden kan endda remittere helt. Betydningen af en korrekt diagnose, især i de tidlige stadier af sygdommen, undervurderes ofte af læger i primærsektoren, men det kan forhindre alvorlige, livslange gigtkomplikationer for deres patienter.

Denne præsentation vil behandle følgende spørgsmål:

  • Hvad er spektret af inflammatorisk arthritis?
  • Hvorfor skal den diagnosticeres tidligt?
  • Hvilken slags behandling er tilgængelig for tidlig inflammatorisk gigt, især reumatoid arthritis?
  • Hvilken rolle spiller den primære læge og/eller fysio- eller ergoterapeuten i forbindelse med tidlig inflammatorisk gigt?

Hvordan skelner man mellem mekanisk arthritis og inflammatorisk arthritis?

Mens mekanisk arthritis (slidgigt) oftest viser sig efter 50-årsalderen og stiger i hyppighed med alderen, har inflammatorisk arthritis (IA) tendens til at omfatte et bredere aldersspektrum og rammer ofte patienter i den højeste arbejds- og børneopdragelsesalder.

Mekanisk arthritis er ledlokaliseret, præsenterer sig med sporer af ny knogle fra leddene og har tendens til ikke at være forbundet med systemiske symptomer. Patienter med IA præsenterer imidlertid ledvarme (og lejlighedsvis rødme), blød hævelse af leddene og konstitutionelle symptomer såsom feber, vægttab, utilpashed, morgenstivhed større end 30 minutter og generaliseret træthed. Disse symptomer ledsages af ekstraartikulære manifestationer såsom knuder, øjenbetændelse og hudanomalier.

En simpel test af de metacarpal-phalangeale (MCP) led kan udføres for at udelukke slidgigt. Ved denne test presses det andet til fjerde metacarpo-phalangeale led (se billede nederst til venstre) eller det metatarso-phalangeale led (se billede nederst til højre) sammen for at teste for ømhed. Et positivt resultat er en indikation på tilstedeværelsen af inflammatorisk arthritis.


“Squeeze Test” af MCP-leddene i hånden og MTP-leddene i foden

Hvad er de forskellige typer af inflammatorisk arthritis?

Den mest almindelige form for IA er reumatoid arthritis (RA) – 1 % af verdens befolkning er ramt af denne tilstand (tre kvinder for hver mand), og RA er en af de mest almindelige potentielt behandlelige årsager til invaliditet i den vestlige verden.

Andre typer af IA omfatter:

  • Psoriasisgigt, hvor der kan forekomme skællende pletter på huden sammen med hævelse i flere led og rygstivhed, og til tider diffus hævelse af en finger eller tå, hvilket giver fingeren et “pølselignende” udseende.
  • Gigt og pseudogigt, hvor der dannes nåleformede krystaller af henholdsvis urinsyre eller rhomboidformede krystaller af calciumpyrofosfat i brusk og frigives i ledvæsken, hvilket giver smertefulde virkninger. Gigt er mest almindelig i første tå, hvor den møder foden (det metatarso-phalangeale led), men kan også omfatte en række andre led, f.eks. mellemfoden, anklen, knæet og slædesækken i albuen. Pseudogigt forekommer generelt i en ældre befolkning og involverer især ankler, knæ, håndled og skuldre.
  • Ankyloserende spondylitis (AS) og beslægtede tilstande påvirker såvel rygsøjlen som de perifere led. Disse tilstande er forbundet med alvorlig morgenstivhed i rygsøjlen. I visse tilfælde kan andre organer som f.eks. øjne og hjerte blive påvirket.
  • Parvovirusartritis er en smitsom, viral form for artritis, der kan give influenzalignende symptomer og udslæt sammen med de sædvanlige IA-symptomer. Børn med “femte sygdom” på grund af parvovirus vil ofte have en “slapped cheek”-præsentation af deres udslæt, mens deres forældre kan præsentere en alvorlig systemisk inflammatorisk gigt, der ligner meget reumatoid arthritis. Selv om parvovirusartritis normalt forsvinder af sig selv inden for et par uger, kan 10 % af patienterne opleve vedvarende symptomer.
  • Lyme-sygdom, der skyldes en spirokete (bakterie), som smittes ved bid af en inficeret hjorteflåt, giver IA-symptomer i de senere stadier, men kan omfatte tidlige symptomer som udslæt, træthed, kulderystelser, feber, hovedpine og en stiv, øm nakke. En tidlig antibiotikabehandling er her afgørende. Omkring 50 % af patienterne er klar over et flåtbid og/eller den typiske “target lesion”, der tyder på borreliose, men mange tilfælde skal diagnosticeres på grundlag af, at en patient har været i et område, der er kendt for at være inficeret med borrelioseorganismen, og som viser symptomer, der er i overensstemmelse med borreliose. Blodprøver er meget nyttige, når først arthritis er udviklet, men kan være falsk negativt meget tidligt i borrelia-sygdom.
  • Systemisk lupus erythematosus (almindeligvis kaldet lupus eller SLE) er en inflammatorisk tilstand, som kan involvere stort set alle kroppens systemer. Gigt er en af de mest almindelige måder for lupus at vise sig på, og lupusgigt ligner de tidlige stadier af reumatoid arthritis. Spor til lupus omfatter et solfølsomt hududslæt, sår i munden, hårtab, smerter i brystet ved dyb vejrtrækning og en positiv ANA-blodprøve.

Hvad er advarselstegnene på reumatoid arthritis?

Der kan tages flere prøver for at opdage advarselstegnene på RA. Den korrekte diagnose af RA kan omfatte følgende:

  • Symmetrisk inflammatorisk arthritis (påvirker begge kropshalvdele i de samme ledgrupper), især i de små led i hænderne, forbundet med morgenstivhed i leddene, der varer over en halv time.
  • Laboratorieprøveresultater
    • Positiv reumatoid faktor
    • Anti-CCP antistofforhøjelse
    • Sedimentationshastighedsforhøjelse
  • Røntgenforandringer
    • Erosion af brusk og/eller knogle i leddene, og indsnævring af ledspaltene – Radiografiske erosioner kan udvikles tidligt i forløbet af RA, og undersøgelser har vist, at 25 % af patienterne havde erosioner ved deres første besøg. Desuden finder nyere billeddannelsesteknikker, såsom MRT og ultralyd, erosioner betydeligt tidligere i forløbet af RA, end der blev fundet i tidligere undersøgelser ved hjælp af røntgenstråler.
    • Forekomst af reumatoide knuder – Disse er meget sjældne i de tidlige stadier af RA, men når de er til stede, er de nyttige for diagnosen. Det ser ud til, at vi med de nuværende forbedrede behandlinger for RA ser meget færre knuder end for ti år siden.

Hvem får reumatoid arthritis?

RA er den mest almindelige form for inflammatorisk arthritis; som tidligere nævnt rammer den så højt som 1 % af verdens befolkning, forekommer tre gange oftere hos kvinder end hos mænd og udvikles i de fleste tilfælde hos voksne mellem 25 og 50 år. Børn og ældre er dog også i risiko.

Hvad er fordelene ved at opdage inflammatorisk arthritis tidligt?

IA kræver tidlig diagnose; den kan gå tilbage, hvis den ikke kontrolleres og ikke diagnosticeres hos måske 5 % af patienterne, men vil langt mere sandsynligt udvikle sig til en kronisk inflammatorisk arthritis, oftest RA. Omvendt kan en tidlig behandling forhindre fremtidig deformitet og invaliditet og vil sandsynligvis bidrage til at reducere kollaterale skader, såsom åreforkalkning.

I tidlig artritis er der et “vindue af muligheder, hvor sygdommen kan behandles, inden der opstår irreversible lederosioner. Dette vindue er normalt åbent 3 til 6 måneder efter sygdomsudbruddet. Af denne grund kan RA betragtes som en “medicinsk nødsituation.”

I en metaanalyse af 14 forsøg foretaget af American College of Rheumatology (ACR) var der større sandsynlighed for, at patienter, der lider af en kortere varighed af deres sygdom, viste en forbedring end langtidssyge, når de blev diagnosticeret og behandlet korrekt. Dette resultat understøtter begrebet om et vindue af muligheder, idet tidlig behandling forbedrer ikke kun resultatet på kort sigt, men også på lang sigt.

Hvad er faserne af reumatoid arthritis?

Førlig arthritis – Udtrykket anvendes generelt om sygdom, der er mellem et par uger og et år i sin udvikling. Nogle undersøgelser anser dog “tidlig gigt” for at være sygdom med seks måneders varighed eller mindre.

Vendepunktet til kronisk RA begynder efter 12 uger. Det er her, at det førnævnte vindue af muligheder træder ind i sin mest kritiske fase.

Chronisk RA sætter ind ved mere end et til to år, selv om nogle kan betragte enhver RA efter seks måneder som værende omfattet af denne kategori.

Hvad er komplikationerne ved ubehandlet reumatoid arthritis?

Når RA ikke behandles, er der stor sandsynlighed for leddestruktion, hvilket fører til funktionsnedsættelse og høj risiko for:

  • Udygtighed til at arbejde
  • Psychosocial dysfunktion
  • Komorbide tilstande såsom hjerte-kar-sygdomme
  • Forkortet forventet levetid
  • Stort økonomisk tab, både for den enkelte og for samfundet

Hvad er behandlingsforløbet for reumatoid arthritis?

En flerstrenget tilgang er kodeordet, når det drejer sig om behandling af RA:

  • Patientuddannelse: Så tidligt som muligt efter diagnosen er det vigtigt, at patienten lærer om sin sygdom, så han/hun kan forudse dens stadier, symptomer, virkninger, behandlinger og mulige resultater. De rette teknikker til beskyttelse af leddene og andre forebyggende foranstaltninger er også vigtige.
  • Ikke-farmakologisk terapi kan være yderst nyttig i patienternes bestræbelser på at overvinde deres sygdom – en fysioterapeut eller ergoterapeut er afgørende for at hjælpe patientens fysiske genoptræning, mens der samtidig administreres farmakologiske behandlingsmodaliteter. Patienten og terapeuten bør fokusere på smerte- og krampeløsning, styrke- og smidighedsøvelser, træning i at bevæge sig fremad samt hjælpemidler og skinner, hvis det er indiceret.
  • Smertestillende medicin såsom analgetika, NSAID’er (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, såsom ibuprofen eller naproxen) og orale og intraartikulære kortikosteroider kan, hvis de anvendes med omtanke, forbedre symptomerne hos patienter med reumatoid arthritis betydeligt.
  • DMARD’er (sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler) og biologiske midler: Læs en gennemgang af brugen af DMARDS (også kaldet “langsomt virkende midler”) og biologiske midler til behandling af reumatoid arthritis i Options for Treating Early Inflammatory Arthritis.
  • Kirurgi: En række forskellige kirurgiske indgreb kan være nødvendige hos patienter med RA. Hvis gigtprocessen har været ukontrolleret i en lang periode, kan der opstå tilstrækkelig ledskade i et led som f.eks. hoften eller knæet til, at det kan være nødvendigt med en total hofte- eller knæalloplastik. Andre procedurer, der til tider anvendes hos patienter med RA, omfatter en “udrensning” eller synovektomi af et betændt led, f.eks. knæet, som kan foretages ved en artroskopisk procedure. Reparation af senerupturer som følge af den inflammatoriske proces, f.eks. i hånden, kan genoprette funktionen.

Hvad er PCP’s og PT/OT’s rolle ved tidlig inflammatorisk artritis?

Primærlæger og fysioterapeuter bør være opmærksomme på de tidlige advarselstegn på IA og anbefale tidlig konsultation med en reumatolog med henblik på udredning og mulig tidlig intervention. De kan også oplyse patienten om den systemiske og destruktive karakter af inflammatorisk ledsygdom og det “vindue af muligheder”, som en korrekt diagnose af tidlig arthritis udgør.

Patienter med tidlig inflammatorisk arthritis har brug for et “team”, og dette omfatter den primære læge, reumatologen og fysio- og/eller ergoterapeuten. Mens patienten kommer i gang med medicinsk behandling, er det afgørende, at deres uddannelsesproces om at leve med gigt er løbende. Alle sådanne patienter skal undervises i et motions- og strækprogram, og mange har brug for skinnebehandling samt muskelafslappende og bevægelsesfremmende terapeutiske modaliteter (f.eks. ultralyd, varme osv.).

Konklusion

Spektret af IA er bredt, og RA er den mest almindelige type. Det er en smertefuld, invaliderende sygdom, som forkorter levetiden og kan have stor indflydelse på patientens systemiske sundhed og livsstil. Tidlig diagnosticering og behandling af RA kan markant mindske invaliditet og smerter og meget sandsynligt forlænge livet, og det “vindue af muligheder”, der præsenteres i de tidlige stadier af sygdommen, skal anerkendes. Når diagnosen RA er stillet, bør der gives sygdomsmodificerende midler til stort set alle RA-patienter.

RA er en tilstand, der kan være deformerende, invaliderende og potentielt livsforkortende, men den kan& behandles, især i de tidlige stadier. Behandlingen kan stadig være ganske effektiv, selv i de senere stadier af RA. Beviserne har vist, at patienter med reumatoid arthritis, der behandles effektivt, ofte kan undgå deformitet og flytte deres levetid til det normale niveau. Det har vist sig, at det at standse betændelse ikke kun stopper hævelse af leddene og smerter, men også mindsker risikoen for hjertekomplikationer. Læger i primærsektoren og fysio- og ergoterapeuter kan gøre en afgørende forskel i deres patienters liv, hvis de ved, hvordan de kan opdage de tidlige advarselstegn på gigt og træffe de rette foranstaltninger for at sikre, at patienten har et sundhedsteam, der kan levere alle de elementer, der kan stoppe gigten i dens spor.

Opdateret:

Summary udarbejdet af Mike Elvin

Authors

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor i klinisk medicin, Weill Cornell Medical College

&nbsp

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.