Eine 19-jährige Frau mit Schlafbeginn-Insomnie

Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Syndrom (Freilaufstörung) bei einer sehenden Person.

Diskussion

Bei der Anamnese oder Untersuchung gab es keinen Hinweis auf Narkolepsie, obstruktives Schlafapnoe/Hypopnoe-Syndrom, Schlaflähmung oder idiopathische Hypersomnie.
Die unregelmäßigen Schlaf-Wach-Zeiten und die Beschwerden über schlafbedingte Schlaflosigkeit legten eine Störung des zirkadianen Rhythmus nahe, und die erste Untersuchung bestand in einer Aktigraphie mit gleichzeitigen Schlaftagebüchern, die vom Patienten ausgefüllt wurden.

Vergleichen Sie die Aktigraphie des Patienten mit Abbildung 2, die eine Aktigraphiekurve eines typischen 24-Stunden-Schlaf-Wach-Musters zeigt. Man beachte die fortschreitende zeitliche Verschiebung der Einschlafzeit in der Aktigraphie des Patienten (wie ungefähr durch den ersten Punkt einer relativ inaktiven Periode angezeigt) – das schräge Muster ist ein Hinweis auf eine klassische Freilaufstörung, die mit einer intrinsischen zirkadianen Periode von mehr als 24 Stunden verbunden ist. Dies ist nicht unähnlich der Folge einer zeitlosen Umgebung ohne Zeitgeber (wie bei völlig blinden Menschen).1,2
Die diagnostischen Kriterien für diese Störung wurden in der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) wie folgt umrissen:3

  1. Hauptbeschwerden sind entweder Schlaflosigkeit zu Beginn des Schlafes oder übermäßige Schläfrigkeit, die mit der Unfähigkeit zusammenhängt, ein stabiles 24-Stunden-Schlaf-Wach-Muster aufrechtzuerhalten.
  2. ≥1 Woche ausgefüllte Schlaftagebücher (± Aktigraphie), die ein Muster progressiver Verzögerungen der Schlaf- und Wachzeiten mit jedem folgenden Tag zeigen (endogene zirkadiane Periode t > 24 Stunden).
  3. Die Schlafprobleme können nicht besser durch eine andere Schlaf-, neurologische oder psychiatrische Störung, eine andere Pathologie oder durch eine Drogen-/Substanzkonsumstörung erklärt werden.

Weitere bemerkenswerte Merkmale der Erkrankung wurden in einer großen Kohortenstudie zur Freilaufstörung (FRD) bei sehenden Personen (n=57) beschrieben:4

  • FRD ist bei Männern und Blinden wesentlich häufiger.
  • Diese Schlafstörung mit zirkadianem Rhythmus beginnt in der Regel im Teenageralter (wie bei diesem Patienten).
  • Das verzögerte Schlafphasensyndrom (gekennzeichnet durch einen konstanten Schlafzeitplan, der deutlich später als die konventionelle oder gewünschte Zeit ist)5 und psychiatrische Probleme gingen den Symptomen der FRD bei 26 % bzw. 28 % der Probanden voraus. In diesem Fall war bei dem Patienten zuvor ein DSPS diagnostiziert worden (DSPS kann ebenfalls mit einer fortschreitenden Verzögerung des Einschlafens über mehrere Tage einhergehen, insbesondere in der Anfangsphase, und sollte in die Differenzialdiagnose für FRD einbezogen werden).
  • Vierundneunzig Prozent der 28 % mit prämorbiden psychiatrischen Problemen erlebten einen sekundären sozialen Rückzug, was darauf hindeutet, dass dies ein wichtiger ätiologischer Faktor in der Pathogenese von FRD ist.
  • Die Ätiologie und Pathogenese von FRD sind nach wie vor rätselhaft, aber zu den Risikofaktoren gehören Schädeltrauma6, Demenz7 und mentale Retardierung8 (neurologische Beeinträchtigung, die möglicherweise dazu führt, dass exogene zeitliche Hinweise nicht verarbeitet werden können).

Diagnoseinstrumente:9

  • Schlaftagebücher / Protokolle zur Ermittlung der Schlafmuster. Unterstützt durch den Konsens des Ausschusses.
  • Eine Level-2- und sieben Level-4-Studien bei sehenden Personen untermauern die Langzeitmessung von zirkadianen Phasenmarkern, z. B. Melatonin-Rhythmus, als Mittel zur Diagnose von FRD.
  • Aktigraphie über mehrere Wochen, wenn möglich.
  • Psychiatrische Begutachtung – bei diesem 19-jährigen Patienten wurde seit der Diagnose von FRD keine formelle psychiatrische Begutachtung durchgeführt; es kann sich lohnen, dies trotz des klinischen Eindrucks einer psychiatrischen Normalität zu tun.

Behandlung:9

  • Durch zeitlich abgestimmte Lichtexposition am Morgen einen wirksamen Zeitgeber bereitstellen, um die zirkadiane Phase zu verschieben – fünf Berichte der Stufe 4 unterstützen dies.
  • Vier Berichte der Stufe 4 weisen auf die Wirksamkeit einer zeitlich abgestimmten Melatoninverabreichung (einige Stunden vor dem Schlafengehen) zur Korrektur der zirkadianen Phase hin.
  • Vorgeschriebene Schlaf-Wach-Pläne.
  • Es gibt widersprüchliche Belege für die Verabreichung von Vitamin B12 (oral oder intramuskulär) als potenziellen Stimulus für eine korrekte Einstellung, obwohl die physiologische Grundlage dafür unklar ist. Bei der Patientin in diesem Fallbericht wurde ein niedriger B12-Serumspiegel festgestellt (wahrscheinlich als Folge der Einnahme der Antibabypille), und ihre Mutter leidet an perniziöser Anämie.
  • Bei dieser Patientin hat FRD ihre schulische und soziale Entwicklung stark beeinträchtigt, obwohl sie durch die Nutzung ihres Computers über das Internet mit Gleichaltrigen in Kontakt treten konnte. Sie hat auch einen Freund.
  • Die Seltenheit der Erkrankung bei Sehenden hat dazu geführt, dass es nur sehr wenige Behandlungsstudien gibt, und es sind weitere Arbeiten erforderlich, um die jeweilige Wirksamkeit der oben genannten Behandlungen zu ermitteln. Sicher ist, dass eine nachhaltige Behandlung von größter Bedeutung ist, wenn man einen Rückfall des abweichenden zirkadianen Rhythmus verhindern will.

1Czeisler, CA, Duffy, JF, Shanahan, TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81

2Sack, RL, Lewy, AJ, Blood, ML, Keith, LD, und Nakagawa, H. Circadian rhythm abnormalities in totally blind people: incidence and clinical significance. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:127-34

3American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005

4Hayakawa, T, Makoto Uchiyama, M, Kamei, Y, et al. Clinical Analyses of Sighted Patients with Non-24-Hour Sleep-Wake Syndrome: A Study of 57 Consecutively Diagnosed Cases. Sleep 2005;28:945-952

5Sack, RL, Dennis, A, Auger, RR, et al. Circadian Rhythm Sleep Disorders: Part II, Advanced Sleep Phase Disorder, Delayed Sleep Phase Disorder, Free-Running Disorder, and Irregular Sleep-Wake Rhythm. Sleep 2007;30:1484-1501

6Boivin, B, James, FO, Santo, JB, et al. „Non-24-hour sleep-wake syndrome following a car accident.“ Neurology 2003;60:1841-3

7Motohashi, A, Maeda, A, Wakamatsu, H, et al. Circadian rhythm abnormalities of wrist activity of institutionalized dependent elderly persons with dementia J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2000;55A:M740-M743

8Okawa, M, Nakajima, S, Sasaki, H, et al. Ein Fall mit freilaufendem Schlaf-Wach-Rhythmus und erfolgreicher nicht-medikamentöser Behandlung durch erzwungenes Aufwachen. Sleep Res 1980; 9:215

9Morgenthaler, TI, Lee-Chiong, T, Alessi, C, et al. Practice Parameters for the Clinical Evaluation and Treatment of Circadian Rhythm Sleep Disorders. Sleep 2007;30:1445-1459

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.