Erkrankungen des Patellofemoralgelenks:Patellamorphologie

Patellamorphologie

Dye (6) hat festgestellt, dass Amphibien und einige Reptilien keine knöchernen Patellas haben. Eidechsen, Vögel und Säugetiere hingegen schon. Auf der Grundlage dieser Beobachtung muss man also spekulieren, dass eine knöcherne Kniescheibe für das Landleben wichtig ist. Mehrere Standardanatomie-Texte enthalten erhebliche Auslassungen in Bezug auf die komplexe Form der Kniescheibe, deren Details für ein umfassendes Verständnis der Funktion und Pathologie der Kniescheibe wichtig sind. Die peripheren Ränder der Kniescheibe bilden ein undeutliches Dreieck, das etwas breiter als hoch ist und dessen Spitze nach distal zeigt (Abb. 1.2, A und B). DeVriese (7) konnte in seinen anthropologischen Studien keine nennenswerten Rassenunterschiede feststellen, wobei die Grenzwerte für die Länge zwischen 47 und 58 mm und für die Breite zwischen 51 und 57 mm lagen. Vallois (8) entwickelte seinen Patellaindex [I = (Breite X 100/Länge), der fast immer über 100 liegt. Die Schwankungen sind gering und reichen von 100 (Indianer) bis 106,2 (Madagasse).

Während Breite und Höhe bemerkenswert konstant sind, ist die Dicke recht variabel und liegt zwischen 2 und 3 cm, gemessen in der Äquatorialebene zwischen dem Medianrücken und der oberflächlichen Kortikalis. In dieser Messung von durchschnittlich 2,5 cm ist der Gelenkknorpel nicht enthalten, der seine maximale Höhe ebenfalls auf dieser Ebene erreicht. Variationen in der Knochen- und Knorpeldicke innerhalb einer bestimmten Kniescheibe bestimmen ihre besondere Oberflächenkontur, die nur durch die Betrachtung von Serienschnitten vollständig erfasst werden kann.

Grelsamer et al. (9) untersuchten 564 Patienten und stellten bei der Analyse der Gesamtlänge der Kniescheibe im Vergleich zur Länge der Gelenkfläche drei verschiedene Muster der Kniescheibenform fest. Sie beschrieben die „Cyrano“-Langnasenpatella, bei der der distale, nicht artikuläre Anteil der Patella besonders lang ist (siehe Abb. 1.3).

Vordere Oberfläche

Die vordere Oberfläche ist in allen Richtungen leicht konvex und in drei Teile unterteilt. Das raue obere Drittel, die Basis des Dreiecks, nimmt die Insertion der Quadrizepssehne auf. Der oberflächliche Teil dieser Sehne setzt sich über die vordere Fläche fort und bildet die tiefe Faszie, die dicht am Knochen anhaftet. Das mittlere Drittel weist zahlreiche Gefäßöffnungen auf und ist von zahlreichen vertikalen Streifen durchzogen, die auf dem axialen Röntgenbild ein wuscheliges oder borstiges Aussehen ergeben. Das untere Drittel endet in einer V-förmigen Spitze, die von der Patellasehne umhüllt wird.

Posterior Surface

Diese Seite der Kniescheibe kann in zwei Teile unterteilt werden. Der untere Teil, der nicht gelenkig ist, macht ganze 25 % der Kniescheibenhöhe aus. Diese untere Fläche, die die Spitze des rauen Dreiecks der Kniescheibe bildet, ist mit Gefäßöffnungen übersät, deren Gefäße durch das dicht anhaftende infrapatellare Fettpolster verlaufen. Der obere oder artikuläre Teil der hinteren Oberfläche ist vollständig von hyalinem Knorpel bedeckt (Abb. 1.4) und macht etwa 75 % der Höhe der Kniescheibe aus. Dieser Gelenkknorpel ist mit einer Dicke von 4 bis 5 mm in seinem mittleren Teil der dickste des Körpers.

Gelenkfläche

Der artikulierende Teil der Kniescheibe hat eine grob ovale Form und ist durch einen vertikalen Grat in eine laterale und mediale Facette unterteilt (Abb. 1.5). Der mediane Grat verläuft in der Längsachse der Kniescheibe und ist überall in etwa gleich stark ausgeprägt. Die beiden Facetten, die er trennt, können ungefähr gleich groß sein, aber im Allgemeinen überwiegt die laterale Facette. Wiberg (10) hat die verschiedenen Facettenkonfigurationen der Kniescheibe beschrieben, die von der Gleichheit zwischen medialer und lateraler Facette bis hin zur extremen Ausprägung der lateralen Facette reichen, die manchmal als Wibergs „Jägerkappe“ bezeichnet wird.

Mediale Facette

Dieser Teil der Gelenkfläche weist die größte anatomische Variation auf. Er ist unterteilt in die eigentliche mediale Facette und eine viel kleinere „ungerade“ Facette entlang des medialen Randes der Patella (Abb. 1.4, 1.5). Diese ungerade Facette ist vom Rest der medialen Facette durch einen kleinen vertikalen Grat getrennt. Wir haben diesen Grat als sekundären Grat“ bezeichnet, da er weniger ausgeprägt ist als der mediane Grat und sich möglicherweise nach der Geburt als Reaktion auf funktionelle Belastungen des Knies entwickelt. Der sekundäre Kamm verläuft im Allgemeinen schräg in Längsrichtung, wobei er proximal näher am medianen Kamm liegt als distal. Außerdem ist er bei den meisten Exemplaren distal stärker ausgeprägt als proximal (siehe Abb. 1.5, A bis C). Dieser Grat passt sich der Krümmung des lateralen Randes des medialen Kondylus bei voll gebeugtem Knie an, während der mediane Grat sich dem geraden medialen Rand des lateralen Kondylus anpasst. Diese Besonderheit wird in anatomischen Lehrbüchern und Artikeln über die Kniescheibe oft übersehen. Ein möglicher Grund dafür ist die Tatsache, dass dieser sekundäre Grat oft rein knorpelig ist (Abb. 1.5) und sich nicht immer im subchondralen Knochen widerspiegelt, so dass er auf tangentialen Röntgenaufnahmen des Patellofemoralgelenks nicht sichtbar ist (Abb. 1.6, A und B). Die Ausprägung des sekundären Kammes ist individuell sehr unterschiedlich. Außerdem kann die ungerade Facette fast in der gleichen Ebene wie der Rest der medialen Facette liegen oder einen Winkel von bis zu 60° zu ihr einnehmen. Die ungerade Facette kann leicht konkav oder flach sein. Der Rest der medialen Facette weist ebenfalls große Unterschiede auf, ist aber in der Regel flach oder leicht konvex. Die Oberflächenkonfiguration der Gelenkfläche wird nicht nur durch den darunter liegenden subchondralen Knochen bestimmt, sondern auch durch die unterschiedliche Dicke des Knorpels der Kniescheibe selbst. Dies macht die Bestimmung des Zustands des patellofemoralen Gelenkknorpels auf allen patellofemoralen Röntgenbildern oder bildgebenden Untersuchungen, bei denen keine Kontrastmittel, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie zum Einsatz kommen, schwierig.

Laterale Facette

Der seitliche Teil der Gelenkfläche ist sowohl in der Vertikalen als auch in der Transversalebene konkav und breiter. Einige Autoren (11, 12) haben drei transversale Segmente auf der Gelenkfläche beschrieben, die beim Erwachsenen durch das Vorhandensein von zwei transversalen Graten an der Verbindung jedes Drittels sowohl der medialen als auch der lateralen Facette abgegrenzt sind. Diese Rippen isolieren vermutlich drei Segmente mit unterschiedlicher funktioneller Bedeutung, da das untere, mittlere und obere Drittel der Kniescheibe bei der Beugung nach und nach (in dieser Reihenfolge) mit dem Oberschenkelknochen in Kontakt gebracht werden. Emery und Meachim (13) und Ficat (14) haben auf einen subtilen, relativ konstanten Grat aufmerksam gemacht, der das mittlere und das untere Drittel voneinander trennt. Er ist häufiger an der lateralen Facette vorhanden (Abb. 1.7).

Basis der Patella

Der proximale Rand der Patella bildet ein Dreieck mit seiner Spitze direkt nach hinten. Er ist distal von posterior nach anterior geneigt und geht in die anteriore Oberfläche der Patella über. Anterior ist die Oberfläche sehr unregelmäßig und nimmt den Ansatz der Quadrizepssehne mit dem Rectus femoris anterior, dem Vastus medialis und lateralis in der Mitte und dem Intermedius posterior auf. Posterior befindet sich ein kleiner freier Abschnitt zwischen dem Sehnenansatz und dem Ansatz der Synovia am hinteren Rand. Oft gibt es ein kleines peripatellares Fettpolster, das diesen Raum ausfüllt, obwohl dieses Fettpolster auf der Höhe des Quadrizepsansatzes oft nicht vorhanden ist.

Scheitel der Patella

Der distale Pol bildet einen abgerundeten Vorsprung, der den Ansatz der Patellasehne aufnimmt.

Paramediane Ränder

Sie sind auf Höhe der Gelenkfläche der Patella ungefähr senkrecht, werden dann aber dünner und verlaufen schräg nach distal und zur Mittellinie hin, um an der Spitze der Patella zusammenzulaufen. Der mediale Rand ist wesentlich dicker als der laterale Rand, während auf beiden Seiten von hinten nach vorne das Synovium, die Gelenkkapsel, das patellofemorale Retinaculum und die Quadrizepsausdehnung ansetzen (der Vastus medialis verläuft weiter distal als der Vastus lateralis). Der seitliche Rand erhält ein faseriges Retinaculum, das sich aus zwei Hauptschichten zusammensetzt. Das oberflächliche schräge laterale Retinaculum spiegelt sich anterior der Kniescheibe wider und verschmilzt mit der Dehnung, während das tiefe transversale laterale Retinaculum direkt an der lateralen Kniescheibe ansetzt.

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