¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los planes Medicare Advantage?

Las personas de 65 años o más pueden elegir entre Medicare Original o Medicare Advantage para el seguro de salud y ambos vienen con ventajas y desventajas únicas.

El Medicare original existe desde 1965. Incluye la Parte A para la atención hospitalaria y la Parte B para la atención médica y ambulatoria. Medicare Advantage, por su parte, combina esa cobertura, así como los medicamentos recetados y otros beneficios.

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Entender las diferencias puede ahorrarle dinero y reducir los gastos de su bolsillo. Echemos un vistazo a Medicare Advantage para ver si le conviene elegir un plan de Medicare Advantage o seguir con Medicare Original.

¿Qué es Medicare Advantage?

Los planes de Medicare Advantage son seguros que se ofrecen como alternativa a Medicare Original. El Medicare Original consiste en:

  • La Parte A (seguro de hospitalización) cubre las estancias en el hospital, la atención en un centro de enfermería especializada, los cuidados paliativos y la atención médica a domicilio médicamente necesaria.
  • La Parte B (seguro médico) cubre los servicios de los médicos, la atención ambulatoria, los suministros médicos y los servicios preventivos.

Medicare Advantage (Parte C) incluye una cobertura similar a la de las Partes A y B y, por lo general, incluye los medicamentos recetados y las prestaciones complementarias que no cubre Medicare Original.

Nota: Si tiene Medicare Original, puede comprar un plan de la Parte D por separado para los beneficios de medicamentos recetados.

Las compañías de seguros privadas venden planes de Medicare Advantage, que son aprobados y financiados principalmente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

¿Cuáles son las ventajas de Medicare Advantage?

Las ventajas de Medicare Advantage incluyen:

  • El beneficiario medio de Medicare Advantage puede elegir entre 47 planes, lo que le permite encontrar el que mejor se adapte a sus necesidades.
  • Los planes de Medicare Advantage ofrecen prestaciones complementarias que no se encuentran en el Medicare original, como atención dental, oftalmológica y domiciliaria.
  • Los planes de Medicare Advantage suelen incluir cobertura de medicamentos con receta.
  • Las aseguradoras privadas ofrecen Medicare Advantage, por lo que pueden facilitar la transición a Medicare, ya que los planes son similares a los seguros de salud patrocinados por los empleadores.

Amy Lifferth, especialista en Medicare de Altura Benefits en Salt Lake City, explica que Medicare Advantage ofrece tres ventajas principales con respecto a Medicare Original.

«Se obtiene una cobertura más amplia, una mayor protección financiera y una mayor comodidad», dice. «El Medicare Original sólo cubre los servicios aprobados por las Partes A y B. Pero los planes de Medicare Advantage igualan esa cobertura y la mayoría también cubren los gastos de medicamentos recetados, la atención dental preventiva, la atención oftalmológica de rutina, las afiliaciones a gimnasios y los costes de audífonos, entre otras cosas».

Los planes de Medicare Advantage actualmente limitan los gastos máximos de bolsillo a 6.700 dólares o menos al año. En otras palabras, una vez que haya gastado esa suma en un año, su compañía de seguros cubrirá el 100% de sus gastos restantes para ese año. En el Medicare Original no hay un máximo de gastos de bolsillo. Esto significa que podría acabar pagando mucho más en un año determinado por la atención sanitaria que con Medicare Advantage.

«Además, como los planes de Medicare Advantage combinan varios tipos de cobertura en un solo plan -como las Partes A, B y D, así como la atención oftalmológica y dental-, usted trabaja con una sola compañía de seguros. Mucha gente cree que este enfoque único es más conveniente», dice Lifferth.

Desventajas de los planes Medicare Advantage

Medicare Advantage también tiene sus inconvenientes. Estos son algunos de ellos:

  • Aunque la mayoría de los estadounidenses tienen muchas opciones de Medicare Advantage, algunas zonas rurales tienen planes de Medicare Advantage limitados.
  • Los planes de Medicare Advantage pueden tener redes de proveedores limitadas, por lo que puede tener problemas para encontrar un médico o centro que acepte el plan específico.
  • Los beneficios de un plan Medicare Advantage pueden cambiar anualmente.
  • Un plan Medicare Advantage, como un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO), puede requerir autorizaciones previas y derivaciones.

Cada plan Medicare Advantage tiene su propia red de proveedores. Algunos planes requieren que usted permanezca dentro de la red, mientras que otros le cobran más por la atención si sale de la red.

«Los planes Medicare Advantage a menudo vienen con una red muy restringida de médicos», dice Lindsay Engle, experta en Medicare con MedicareFAQ en Palm Harbor, FL. «Puede elegir una póliza de organización de mantenimiento de la salud, lo que significa que pagará el 100% de su bolsillo cuando vea a un proveedor fuera de esa red. O puede elegir una póliza de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), en la que pagará el 40% del costo si elige un proveedor fuera de esa red».

Si se enferma y necesita un médico mientras viaja lejos de su casa, es posible que no esté cubierto por un plan de Medicare Advantage. Mientras tanto, Medicare Original le permite visitar a cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar del país.

Además, es posible que tenga que obtener una autorización previa para muchos servicios, así como referencias de su médico de atención primaria para visitar a un especialista; estas normas no suelen aplicarse en Medicare Original.

«Además, los planes Advantage pueden cambiar la cobertura médica y de medicamentos cada año. Y su médico puede abandonar la red de su plan en cualquier momento del año. Si esto ocurre, no podrá cambiar de plan hasta que llegue la siguiente ventana de inscripción abierta», añade Engle.

¿Existen alternativas a Medicare Advantage?

Podría optar por Medicare Original y combinarlo con una cobertura complementaria en lugar de elegir Medicare Advantage.

Por ejemplo, puede optar por Medicare Original y:

  • Un plan complementario de Medigap que le ayude a pagar las carencias de cobertura de Medicare Original.
  • Un plan de la Parte D que incluya la cobertura de medicamentos recetados.
  • Planes únicos para el seguro de visión y el seguro dental.

«Cada uno de estos planes cobrará una prima adicional. Pero al utilizar el Medicare Original y una póliza de Medigap, seguirá teniendo acceso a la enorme red nacional de proveedores de Medicare», dice Lifferth. «Además, aunque una póliza de Medigap puede tener primas más altas, algunas pólizas cubren casi todos los gastos de su bolsillo y pueden ahorrarle más dinero cada año en comparación con la ruta de Medicare Advantage.»

¿Es Medicare Advantage un buen negocio?

Christopher Ciano, jefe de Medicare para Aetna, una compañía de CVS Health con sede en Hartford, CT, dice que hay muchos aspectos a tener en cuenta antes de seleccionar un plan de Medicare Advantage.

«Empiece por comprender sus propios objetivos y necesidades de salud. Conozca los gastos de bolsillo de su plan revisando detenidamente la prima, los deducibles, los copagos y/o el coseguro», dice Ciano. «Además, compruebe si sus médicos, hospitales y farmacias preferidos están en la red del plan. Y compruebe si sus medicamentos recetados están en el formulario del plan».

¿Quiénes son los mejores candidatos para Medicare Advantage? A continuación le indicamos quiénes pueden beneficiarse de un plan Medicare Advantage:

  • Vive en una zona con muchos planes Medicare Advantage y esos planes tienen amplias redes de proveedores.
  • Tiene una salud moderadamente buena y no necesita ir al médico con frecuencia.
  • Tiene necesidades de salud que pueden ser satisfechas por los proveedores de la red elegida por el plan.
  • Se siente cómodo económicamente y puede pagar mayores gastos de bolsillo a cambio de primas más bajas.
  • No tiene previsto mudarse de su estado actual, lo que podría obligarle a cambiar de plan Medicare Advantage.

El seguro médico es una decisión personal. No confíe en ir con el mismo plan que sus amigos y familiares. En su lugar, lea la letra pequeña de los planes, incluyendo las redes de proveedores, los copagos, los deducibles, los gastos de bolsillo y los beneficios de los medicamentos recetados, antes de decidirse por un plan de Medicare Advantage o por Medicare Original.

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