Función del clotrimazol en la prevención de la otomicosis recurrente

Abstract

La otomicosis es una de las enfermedades relativamente comunes en el mundo que está causada por diferentes hongos especialmente saprofitos. Con respecto a la recaída de esta enfermedad en un número de individuos, el presente estudio se realizó para evaluar el efecto inhibidor de la gota de clotrimazol en la recaída de la otomicosis. Un otorrinolaringólogo tomó muestras clínicas de pacientes sospechosos de padecer otomicosis. Una parte de estas muestras se tiñó y otras se cultivaron. El diagnóstico de otomicosis se realizó sobre la base del aspecto reconocible y característico de las hifas o el micelio fúngico y los cuerpos fructíferos y/o conidióforos en el examen microscópico. Los pacientes con sospecha de otomicosis no tienen riesgo de recidiva tras el tratamiento con gotas de clotrimazol. De los 161 individuos en los que se hizo un diagnóstico definitivo de otomicosis, los más afectados eran, en el rango de edad de 40-49 años, mujeres, ciudadanos urbanos y amas de casa. El prurito y la disminución de la audición eran las principales quejas de los pacientes. Aspergillus niger y A. flavus, así como Candida albicans, eran las principales causas de la enfermedad. La recaída de la enfermedad sólo se observó en cinco pacientes (3,1%), en los que A. niger era el principal hongo. La mayoría de las recaídas se observaron en mujeres y en aquellos con disminución de la audición, manipulación de los oídos, úlceras en el canal y tímpano. Nuestros resultados sugieren que el uso de clotrimazol puede ser eficaz para reducir la recaída de la otomicosis, y en relación con el alto coste del tratamiento de la otomicosis mientras que el bajo coste del uso de clotrimazol, se recomienda el uso de esta gota para reducir la recaída de la otomicosis.

1. Introducción

La otomicosis es una de las enfermedades relativamente comunes en el mundo, incluido Irán, que se cobra alrededor del 30% de las infecciones de oído . Entre los factores que contribuyen y estimulan el desarrollo de la otomicosis están la manipulación de los oídos, la humedad, el calor, la edad, la infección bacteriana primaria predisponente y los trastornos del sistema inmunitario . Los principales hallazgos clínicos de la otomicosis incluyen prurito, descamación, secreción y dolor. Esta enfermedad afecta a individuos de diferentes edades que van desde la infancia hasta la edad avanzada (81 años) con una edad media de 30-40 años. No hay diferencias significativas entre hombres y mujeres ni entre ciudadanos urbanos y rurales. El examen directo del diagnóstico de la infección fúngica del oído se realiza mediante la observación de elementos fúngicos, incluidos el micelio, el pseudomicelio y las levaduras, en las muestras de la secreción, el cerumen y las escamas del conducto auditivo. Varios hongos causan la otomicosis, de los cuales los más comunes son los saprofitos (70%), incluidos Aspergillus spp. y Fusarium spp., las levaduras (20 -25%) y los dermatofitos (alrededor del 5%). El principal agente causante de la otomicosis entre los saprofitos y las levaduras son Aspergillus niger y C. albicans, respectivamente . Otras especies críticas, como A. flavus y A. fumigatus, están desempeñando un papel progresivo en el desarrollo de la otomicosis. Los otros agentes causantes son Cladosporium spp. , Alternaria spp. , Mucor spp. y Rhizopus spp. El papel mínimo lo desempeñan los dermatofitos, de los que se ha informado en muy pocos casos.

En algunas investigaciones, sólo A. niger y C. albicans fueron la causa de la otomicosis . En algunos casos, los hongos se observaron sólo en las masas presentes en el canal auditivo (cerumen) sin ningún signo de enfermedad en el oído . Se utilizan varios procedimientos de tratamiento según la necesidad del paciente con otomicosis. En el tratamiento de la otomicosis, por lo general, primero se eliminan los elementos fúngicos del oído (por aspiración o lavado) y luego se secan. Los medicamentos utilizados según el tipo de hongo son el clotrimazol o el miconazol, que se utilizan en combinación con fármacos antibacterianos como la ceftazidima . No obstante, también se han utilizado algunos compuestos con propiedades desinfectantes como la betadina y el ácido bórico en combinación con el miconazol . En la práctica, las recomendaciones de los médicos suelen mejorar las dolencias en un plazo de 1 a 2 semanas sin ningún efecto secundario . Por el contrario, existen varios informes sobre el fracaso del tratamiento de la otomicosis que varían entre el 5,88 y el 17% . La recaída de la otomicosis se produjo en algunos pacientes, debido a diferentes razones que incluyen la selección o prescripción inadecuada de los fármacos, la no realización de tratamientos complementarios o el consumo incompleto de los mismos. La tasa de recaída varió del 7 al 48% . A este respecto, en un estudio comparativo, Berjis et al. observaron que el 36,4% de los que utilizaron clotrimazol para el tratamiento experimentaron una recaída y el 33,3% de los pacientes que habían utilizado tolnaftato para el tratamiento de la otomicosis también habían experimentado una recaída de la otomicosis . Dado que, en nuestro estudio anterior, se observó que la recaída de la otomicosis existía en el 7,3% de los casos , el presente estudio se realizó con el objetivo de determinar y reducir la recaída entre los casos que tenían otomicosis durante 2017-2018 utilizando clotrimazol durante 1 mes después del tratamiento primario de la enfermedad en la provincia de Mazandaran, Babol, Irán.

2. Materiales y métodos

El individuo que se refirió a la sala de ORL del Hospital Ayatollah Rouhani en Babol por problemas en sus oídos fue evaluado por el médico. Los pacientes fueron incluidos si eran sospechosos de tener otomicosis, incluyendo la ausencia de ruptura de la membrana timpánica, la existencia de descamación, prurito, secreción oscura y blanca, así como masas algodonosas en la investigación microscópica de los oídos. La información principal, como la edad, el sexo, la duración de la enfermedad, el lugar de residencia y el trabajo, se obtuvo mediante un cuestionario. A continuación, se registraron las quejas del paciente, como la secreción, la descamación, el prurito, el dolor, la pérdida de audición y la observación del médico en el canal y la membrana timpánica. La secreción, la descamación o la masa del oído fueron tomadas por un ORL mediante instrumentos esterilizados. A continuación, se preparó una muestra en un portaobjetos y se tiñó con el método de Gram. Una parte de estas muestras se cultivó en agar dextrosa Sabouraud complementado con cloranfenicol (Sc) y/o en medio Sc complementado con cicloheximida (Scc) para la posible observación de colonias fúngicas, y se mantuvo a 25°C y 37°C como máximo durante al menos cuatro semanas. Además, también se llevaron a cabo medidas convencionales para diagnosticar la posible presencia de bacterias en los oídos, incluyendo cultivos en agar sangre, agar chocolate y pruebas diferenciales. El diagnóstico de otomicosis se realizó mediante la observación de elementos fúngicos en el examen directo que incluyen micelio o pseudomicelio, levaduras o artroconidias. Los hongos se detectaron basándose en la morfología macroscópica y microscópica, así como utilizando otros métodos convencionales como el cultivo en portaobjetos y los tubos de germen. En caso de no observar elementos fúngicos o crecimiento bacteriano, o de negatividad de ambos, el sujeto de interés fue excluido del presente estudio. Para todos los individuos, se realizaron métodos terapéuticos comunes. Incluyeron la limpieza y el secado del canal y el uso de fármacos sistémicos y tópicos (pomada y gotas) durante 4 semanas. Una vez transcurrido este tiempo, los pacientes fueron remitidos de nuevo al ORL para que investigara el conducto auditivo. En esta fase, se controlaba el conducto auditivo externo en términos de eliminación o mejora de los síntomas. Si los resultados terapéuticos eran satisfactorios, el paciente pasaba a la fase de tratamiento preventivo. En esta etapa, el paciente recibía gotas de clotrimazol (tres veces por semana, cada vez dos gotas) en el oído, tras lo cual se evaluaba la recaída o la eliminación completa de la enfermedad.

2.1. Métodos estadísticos

La información obtenida se ordenó en el software SPSS versión 22, donde los datos cualitativos se expresaron como porcentaje y razón, mientras que los cuantitativos se expresaron como media y desviación estándar. Para el análisis de los datos cuantitativos y cualitativos se utilizaron las pruebas de Chi-do, Fisher-exacta y T. El nivel de significación para todos los métodos se consideró como p ≤ 0,05.

3. Resultados

Nuestros resultados indicaron que de los 207 sujetos que se sometieron a la evaluación primaria y que eran sospechosos de tener otomicosis, 161 (77,78%) de ellos tuvieron un resultado positivo en la prueba directa y a su vez un cultivo fúngico positivo. Debido a la ausencia de elementos fúngicos en el examen microscópico y a la contaminación bacteriana en los medios de cultivo, se excluyeron 46 muestras. El rango de edad de los 161 individuos con otomicosis fue de 1-86 años, cuya edad media fue de 43,11 ± 19,25. De ellos, la mayoría de los individuos afectados (20,5%) tenían entre 40 y 49 años (n = 33), mientras que el número mínimo de individuos (2,5%) se encontraba en el rango de edad de 1 a 9 años (n = 4). No obstante, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de edad en la prueba de Chi-do (Tabla 1). La mayoría de los individuos con otomicosis (43,5%) eran amas de casa (n = 70), seguidos por los que tenían trabajos independientes y los estudiantes (n = 37, 23%; n = 25, 15,5%) (Tabla 2). El lugar de residencia de la mayoría de los individuos afectados 133 (76,4%) era varias regiones urbanas de la provincia de Mazandaran. Las mujeres (58,4%; n = 94) estaban más afectadas que los hombres (41,6%) por la otomicosis. Los factores predisponentes más importantes fueron el uso de bastoncillos de algodón, cerillas y dedos, con 58 (36%), 29 (18%) y 4 (2,5%), respectivamente. Los resultados de la investigación mostraron que 84 casos (52,2%) de los individuos afectados tenían una infección en el oído izquierdo. Ninguno de los pacientes tenía otomicosis en ambos años. El prurito, la disminución de la audición y la secreción, con el 87%, el 83,2% y el 69,6%, respectivamente, fueron los signos clínicos más comunes en los individuos con otomicosis (Tabla 3). El curso de la enfermedad en los sujetos varió entre 1 y 180 meses, cuya media fue de 25,17 ± 14,81. La investigación de la ORL en el canal y el tímpano indicó que en el 39,8% de los individuos afectados (n = 64), la superficie del canal y el tímpano presentaban úlceras y cicatrices. En la presente investigación, un número limitado de hongos participó en el desarrollo de la infección en los oídos de estos sujetos. Los hongos más comunes eran de diferentes especies de Aspergillus spp. con 129 casos (80%), así como diferentes especies de Candida con 31 casos (19,3%). La especie más importante de Aspergillus aislada de los individuos con otomicosis con 61 casos (37,9%) fue A. niger; C. albicans con 23 casos (14,29%) fue otra especie importante de Candida (Tabla 4). Sólo se observó una recaída de la enfermedad en cinco pacientes (3,1%); la recidiva sólo se observó en cuatro mujeres, tres aldeanos y tres personas que limpiaban el cerumen con hisopos de algodón. El trabajo de tres de ellos era el de ama de casa y el resto eran autónomos. Cuatro de ellos tenían la audición disminuida. La edad de los individuos con recaída en la otomicosis, con 47,6 ± 10,5 años, era superior a la edad media total de los sujetos afectados. Sin embargo, el curso de la enfermedad en estos individuos fue más corto (13,4 ± 12,01 meses). Los métodos estadísticos utilizados a este respecto no mostraron diferencias significativas. Además, el 80% de los casos de recaída se observaron en aquellos que presentaban úlceras en el canal o el tímpano. En tres de ellos, el hongo observado en ambos estadios fue A. niger; en ambos casos, debido al escaso número de muestras, incluso con la prueba estadística de Fisher, no se observó ninguna diferencia significativa entre la úlcera o el tipo de hongo y la recaída.

Grupos de edad Número Porcentaje
1-9 4 2.5
10-19 14 8.7
20-29 28 17.4
30-39 22 13.7
40-49 33 20.5
50-59 28 17.4
60-69 14 8.7
70-79 12 7.5
80-89 6 3.7
Total 161 100
Tabla 1
Distribución de la edad en pacientes con otomicosis en Babol, norte de Irán.

Trabajo Número Porcentaje
Desempleado 2 1.2
Estudiante 25 15,5
Cuidadora 70 43,5
Empleado 4 2.5
Autónomo 37 23
Ganadero 14 8.7
Profesor 2 1,2
Jubilado 7 4.3
Total 161 100
Tabla 2
Distribución del trabajo en pacientes con otomicosis en Babol, norte de Irán.

Signo Número Porcentaje
Piquete 140 87
Pérdida de audición 134 83.2
Descarga 112 96,6
Inflamación 90 55,9
Dolor 71 44.1
Alrededor del 70% de los pacientes acudieron al médico con más de una dolencia en el oído.
Tabla 3
Signos y síntomas en pacientes con otomicosis en Babol, norte de Irán.

Hongo Número Porcentaje
A. niger 61 37,89
A. flavus 53 32,92
A. fumigatus 6 3,73
A. terreus 9 5,59
Fusarium spp. 1 0.62
C. albicans 23 14,29
C. tropicalis 3 1.86
C. krusei 4 2,48
Candida spp. 1 0.62
Total 161 100
Tabla 4
Los agentes fúngicos etiológicos en las otomicosis del presente estudio.

4. Discusión

El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar el papel del clotrimazol en la prevención de la recaída de la otomicosis en Babol. Aquí, de los 207 individuos con infección del oído externo, 161 (77,78%) tenían otomicosis. Este resultado coincide con los hallazgos de algunas investigaciones que mostraron que la frecuencia de otomicosis entre los individuos estudiados era alta (57-78%) . Esta elevada tasa de otomicosis indica, en primer lugar, una mayor precisión en este tipo de investigaciones y pone de manifiesto la importancia progresiva de los hongos en el desarrollo de las infecciones del oído debido a diferentes razones, entre ellas la situación climática. No obstante, también debe tenerse en cuenta el papel del uso extensivo de antibióticos antibacterianos, fármacos que comprometen el sistema inmunitario y esteroides . En algunos informes, la frecuencia de la otomicosis es baja (22,8-38%), pero más alta que en los libros y referencias oficiales que informan del papel de los hongos sólo en un 10%. No obstante, la diferencia en la prevalencia de la otomicosis entre las distintas investigaciones puede deberse a los criterios de inclusión, a la no realización de métodos de diagnóstico clínico y de laboratorio adecuados para el diagnóstico de los hongos, a no tener en cuenta algunos hongos que raramente están implicados en la otomicosis, y a la localización geográfica estudiada . La presencia de signos y síntomas clínicos específicos en el oído de los individuos con infección de oído desempeña un papel importante en la sospecha de otomicosis por parte del ORL. En el presente estudio, el prurito, la disminución de la audición y la secreción han sido los principales síntomas clínicos en las personas con otomicosis, lo que coincide con los resultados de la mayoría de las investigaciones al respecto . Sin embargo, normalmente, estos síntomas también se observan con diferencias en las infecciones bacterianas del oído . La enfermedad de todos los afectados por otomicosis en el presente estudio había mejorado clínicamente por completo durante dos semanas de tratamiento, y no se observó ningún signo de enfermedad en la reexaminación del oído. Sin embargo, en algunas investigaciones se ha informado del fracaso del tratamiento (9-17%). Este fracaso puede deberse al tipo de fármaco elegido, a no tener en cuenta la posibilidad de resistencia del organismo causante de esta enfermedad, a no completar el curso terapéutico , a variaciones genéticas, a la cirugía o al uso de sistemas de ayuda a la audición . Como hallazgo importante del presente estudio, de los 161 individuos con otomicosis, sólo el 3,1% de ellos tuvieron recaída tras completar el curso terapéutico y declararon la mejora completa de la enfermedad por parte del ORL y la satisfacción del paciente con su tratamiento. Varios estudios han sugerido que la recaída de la otomicosis puede ser diferente. Sólo en un estudio no se ha observado ninguna recaída. No obstante, también se pueden añadir otros informes en los que no se ha mencionado ninguna recaída, aunque no se han citado aquí por no ser fiables. En otra investigación, la recaída de la otomicosis se comunicó en un 48%, y otro estudio informó de un 14,29%. Aparte de las pocas investigaciones mencionadas, en la mayoría de los estudios, la recaída de la otomicosis se ha notificado como inferior al 9% (7,1-8,8%) . En general, la comparación de estos resultados sugiere la reducción de la tasa de recaída de la otomicosis debido al uso de la gota de clotrimazol en el presente estudio. Cabe señalar que en otros informes no se ha mencionado el uso de un fármaco preventivo de la enfermedad. No obstante, se ha propuesto la aplicación de diferentes fármacos para reducir el desarrollo o la recaída de la enfermedad y disminuir la remisión de los pacientes, incluyendo la no utilización de antibióticos y la pomada de miconazol. En el presente estudio, para evitar la recaída de la otomicosis, se utilizó clotrimazol en gota durante un mes después del tratamiento primario en estos pacientes. Por lo tanto, el logro de este resultado puede ser lógico. Los hongos causantes de la otomicosis en el presente estudio son similares a los reportados en otras investigaciones. Sin embargo, a pesar de la relativa similitud en cuanto a las causas fúngicas en esta investigación y otros estudios, los resultados obtenidos son diferentes . Esto puede deberse a enfermedades subyacentes como la diabetes, la manipulación de los oídos y las operaciones quirúrgicas previas; como en el presente estudio, el 80% de los pacientes con recaída tenían algún antecedente de manipulación de los oídos. Sin embargo, la edad de los pacientes debido a la diferente inmunidad de los sujetos también puede ser responsable de estas diferencias. En este sentido, en algunas investigaciones, la edad media de los individuos era superior o inferior a la del presente estudio. Asimismo, el género de los pacientes también puede afectar a esta enfermedad, ya que en el presente estudio, la mayoría de los que tuvieron otomicosis y su recaída fueron mujeres, donde la recaída se observó sobre todo en las amas de casa, que son de alguna manera similares a otros estudios. Sin embargo, en algunos estudios, los hombres fueron más afectados que las mujeres y no se observó una mejor respuesta terapéutica. Si el número de pacientes estudiados no alcanza un nivel aceptable, sus resultados no pueden ser comparados con otros estudios . Sin embargo, si el número de individuos estudiados aumenta, la tasa de recaída sería más realista . No obstante, en algunos casos, también se ha observado lo contrario. Por lo tanto, también habría que tener en cuenta otros factores como las condiciones socioeconómicas o el compromiso del sistema inmunitario. Paz Cota et al. confirmaron la eficacia del eberconazol al 1% para mejorar los síntomas clínicos de la otomicosis y resolver la infección fúngica. En el estudio de Mofatteh et al., la eficacia de los tratamientos con clotrimazol y solución de betadine al 10% fue igual en el tratamiento de la otomicosis. Dundar y İynen realizaron un estudio prospectivo en 40 pacientes con otomicosis. En este estudio, el canal auditivo se llenó con clotrimazol al 1%, utilizando un catéter intravenoso y una jeringa. Los autores describieron que la eficacia del clotrimazol único al 1% era buena para el tratamiento de la otomicosis . Swain et al. mostraron un estudio sobre 44 pacientes con otomicosis recalcitrante que fueron divididos en dos grupos. Un grupo fue tratado con clotrimazol y el otro con povidona yodada. El tratamiento con povidona yodada en pacientes con otomicosis recalcitrante fue eficaz y bien tolerado. Omran et al. demostraron que el uso del tratamiento combinado con ceftizoxime y clotrimazol era útil en el tratamiento de los pacientes con otomicosis con rotura de la membrana timpánica. En el estudio de Kiakojori et al., la pomada de miconazol al 2% fue un tratamiento eficaz en los casos de otomicosis. Los resultados del presente estudio mostraron que el clotrimazol puede tener un papel preventivo en la recaída de la otomicosis. Los principales casos de recaída se observaron en aquellos que tenían el canal y el tímpano inflamados o ulcerados. Sobre la base del resultado obtenido, se sugiere que en las personas con otomicosis, especialmente en las que presentan trastornos en los oídos y el tímpano, se puede utilizar la gota de clotrimazol para prevenir la recaída de esta enfermedad. En lo que respecta al precio económico de este fármaco, resultará en la disminución de las molestias, el coste terapéutico y la pérdida de tiempo de los pacientes.

Disponibilidad de los datos

Los datos utilizados para respaldar las conclusiones de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente, previa solicitud.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Keyvan Kiakojouri, Mehdi Rajabnia, Saeid Mahdavi Omran, Abazar Pournajaf, Mohsen Karami y Mojtaba Taghizadeh Armaki contribuyeron a partes iguales a este trabajo.

Agradecimientos

Este trabajo contó con el apoyo financiero de una beca (nº 9441117) de la Universidad de Ciencias Médicas de Babol, Babol, Irán. Además, la Sra. Aynaz Khademian (experta del laboratorio del grupo de microbiología) y Maryam Sadat Shafeiei (técnico del laboratorio del grupo de micología y parasitología) contribuyeron a las actividades experimentales, y se les agradece enormemente.

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