Instabilidad atlantoaxial en un paciente con dolor de cuello y espondilitis anquilosante

Abstract

El propósito de este informe es describir la evaluación y el tratamiento de un paciente con dolor de cuello y espondilitis anquilosante que tenía inestabilidad atlantoaxial subyacente. El paciente era un hombre de 31 años al que se le había diagnosticado espondilitis anquilosante un año antes y que fue remitido a un fisioterapeuta para el tratamiento de un dolor lumbar y de cadera crónico que estaba empeorando. También tenía quejas secundarias de dolor de cuello, espalda superior y hombro. El paciente trabajaba como piloto militar. Como parte de la exploración física del paciente, se realizó una prueba de Sharp-Purser, que fue positiva para un movimiento excesivo. El diagnóstico por imagen confirmó la inestabilidad atlantoaxial; también se determinó que las articulaciones atlanto-occipitales del paciente estaban fusionadas. A pesar de la evidencia de inestabilidad atlantoaxial, se determinó que el paciente sería tratado mediante intervenciones no quirúrgicas. El reumatólogo prescribió al paciente etanercept y el fisioterapeuta elaboró un programa de rehabilitación integral que abordaba las deficiencias pertinentes de la columna vertebral, las caderas y los hombros. A los tres años de su evaluación inicial con el fisioterapeuta, el paciente seguía manifestando un dolor corporal mínimo y ninguna limitación en sus capacidades funcionales. Además, el paciente había conseguido un puesto de vuelo de alto nivel con un programa de vuelo agresivo y había completado con éxito su primera maratón. Es importante que los clínicos conozcan los hallazgos clínicos asociados a la inestabilidad atlantoaxial, ya que estos hallazgos proporcionan orientación para el diagnóstico por imagen y la derivación a un especialista antes de iniciar estrategias de tratamiento conservador, como la fisioterapia.

INTRODUCCIÓN

El dolor de cuello es una afección común para la que los pacientes buscan habitualmente una evaluación médica. Aunque es raro que el dolor de cuello esté causado por una enfermedad subyacente grave, siempre debe considerarse esta posibilidad. La disfunción mecánica se refiere a los síntomas que surgen del sistema neuromusculoesquelético y varían con el movimiento.1 Determinar si los síntomas de un paciente están relacionados con una disfunción mecánica o con una enfermedad grave subyacente puede ser difícil, especialmente porque las enfermedades graves pueden presentarse inicialmente como una disfunción mecánica.2 Aunque en la mayoría de los pacientes con dolor de cuello debido a una disfunción mecánica no se puede identificar de forma rutinaria un origen patoanatómico específico, algunos pacientes pueden tener una enfermedad grave subyacente que puede estar causando su dolor de cuello, lo que posiblemente justificaría el diagnóstico por imagen y la derivación a un especialista (Tabla I).3

Tabla I.

Factores de riesgo y hallazgos clave de la historia y la exploración física que se asocian a afecciones patológicas graves del cuello (adaptada de Childs et al3)

Mielopatía cervical . Condiciones neoplásicas . Instabilidad ligamentosa cervical superior . Insuficiencia de la arteria vertebral . Enfermedad inflamatoria o sistémica . Fractura .
  • – Alteración sensorial de las manos

  • – Desgaste muscular de los músculos intrínsecos de la mano

  • – Marcha inestable

  • – Reflejo de Hoffman

  • – Hiperreflexia

  • – Trastornos intestinales y vesicales

  • – Debilidad multisegmental y/o cambios sensoriales

  • – Edad superior a 50 años

  • – Antecedentes de cáncer

  • – Pérdida de peso inexplicable

  • – Dolor constante, no se alivia con el reposo en cama

  • – Dolor nocturno

  • – Cefalea y adormecimiento occipital

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos de mielopatía cervical

  • – Ataques de caída

  • – Mareos (aturdimiento relacionado con el movimiento del cuello)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopía

  • – Signos positivos de los nervios craneales

  • – Temperatura >100 F

  • – Tensión arterial > 160/95 mmHg

  • – Pulso en reposo >100 lpm

  • – Respiración en reposo >25 lpm

  • – Fatiga

  • – Edad >65 años

  • – Traumatismo/mecanismo peligroso

  • – Uso prolongado de corticosteroides

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos neurológicos positivos

Mielopatía cervical . Condiciones neoplásicas . Instabilidad ligamentosa cervical superior . Insuficiencia de la arteria vertebral . Enfermedad inflamatoria o sistémica . Fractura .
  • – Alteración sensorial de las manos

  • – Desgaste muscular de los músculos intrínsecos de la mano

  • – Marcha inestable

  • – Reflejo de Hoffman

  • – Hiperreflexia

  • – Trastornos intestinales y vesicales

  • – Debilidad multisegmental y/o cambios sensoriales

  • – Edad superior a 50 años

  • – Antecedentes de cáncer

  • – Pérdida de peso inexplicable

  • – Dolor constante, no se alivia con el reposo en cama

  • – Dolor nocturno

  • – Cefalea y adormecimiento occipital

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos de mielopatía cervical

  • – Ataques de caída

  • – Mareos (aturdimiento relacionado con el movimiento del cuello)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopía

  • – Signos positivos de los nervios craneales

  • – Temperatura >100 F

  • – Tensión arterial > 160/95 mmHg

  • – Pulso en reposo >100 lpm

  • – Respiración en reposo >25 lpm

  • – Fatiga

  • – Edad >65 años

  • – Traumatismo/mecanismo peligroso

  • – Uso prolongado de corticosteroides

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos neurológicos positivos

Tabla I.

Factores de riesgo y hallazgos clave de la historia y la exploración física que se asocian con afecciones patológicas graves del cuello (adaptada de Childs et al3)

Mielopatía cervical . Condiciones neoplásicas . Instabilidad ligamentosa cervical superior . Insuficiencia de la arteria vertebral . Enfermedad inflamatoria o sistémica . Fractura .
  • – Alteración sensorial de las manos

  • – Desgaste muscular de los músculos intrínsecos de la mano

  • – Marcha inestable

  • – Reflejo de Hoffman

  • – Hiperreflexia

  • – Trastornos intestinales y vesicales

  • – Debilidad multisegmental y/o cambios sensoriales

  • – Edad superior a 50 años

  • – Antecedentes de cáncer

  • – Pérdida de peso inexplicable

  • – Dolor constante, no se alivia con el reposo en cama

  • – Dolor nocturno

  • – Cefalea y adormecimiento occipital

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos de mielopatía cervical

  • – Ataques de caída

  • – Mareos (aturdimiento relacionado con el movimiento del cuello)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopía

  • – Signos positivos de los nervios craneales

  • – Temperatura >100 F

  • – Tensión arterial > 160/95 mmHg

  • – Pulso en reposo >100 lpm

  • – Respiración en reposo >25 lpm

  • – Fatiga

  • – Edad >65 años

  • – Traumatismo/mecanismo peligroso

  • – Uso prolongado de corticosteroides

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos neurológicos positivos

Mielopatía cervical . Condiciones neoplásicas . Instabilidad ligamentosa cervical superior . Insuficiencia de la arteria vertebral . Enfermedad inflamatoria o sistémica . Fractura .
  • – Alteración sensorial de las manos

  • – Desgaste muscular de los músculos intrínsecos de la mano

  • – Marcha inestable

  • – Reflejo de Hoffman

  • – Hiperreflexia

  • – Trastornos intestinales y vesicales

  • – Debilidad multisegmental y/o cambios sensoriales

  • – Edad superior a 50 años

  • – Antecedentes de cáncer

  • – Pérdida de peso inexplicable

  • – Dolor constante, no se alivia con el reposo en cama

  • – Dolor nocturno

  • – Cefalea y adormecimiento occipital

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos de mielopatía cervical

  • – Gota-ataques

  • – Mareos (aturdimiento relacionado con el movimiento del cuello)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopía

  • – Signos nerviosos craneales positivos

  • – Temperatura >100 F

  • – Tensión > 160/95 mmHg

  • – Pulso en reposo >100 lpm

  • – Respiración en reposo >25 lpm

  • – Fatiga

  • – Edad >65 años

  • – Traumatismo/mecanismo peligroso

  • – Uso prolongado de corticosteroides

  • – Limitaciones graves durante la evaluación de la amplitud de movimiento activo del cuello

  • – Signos neurológicos positivos

La inestabilidad de la columna cervical superior es un ejemplo de afección médica subyacente grave que puede causar dolor de cuello. Los signos y síntomas clave de la inestabilidad de la columna cervical superior pueden incluir dolor de cuello, cefalea occipital y entumecimiento, limitación grave de la amplitud de movimiento activo del cuello en todas las direcciones y signos de mielopatía cervical.3 En un esfuerzo por reconocer la inestabilidad de la columna cervical superior a través de la exploración física, se puede realizar la prueba de Sharp-Purser (Fig. 1), que ha demostrado ser moderadamente sensible (88%) y altamente específica (96%) para detectar la inestabilidad atlantoaxial en individuos con artritis reumatoide.4 La detección de un movimiento excesivo con la prueba de Sharp-Purser justificaría una evaluación médica adicional; más concretamente, la evaluación médica inicial de los pacientes con posible inestabilidad atlantoaxial incluiría radiografías de la columna cervical, con vistas de flexión y extensión. El propósito de este informe es describir la evaluación y el tratamiento de un paciente con dolor de cuello y espondilitis anquilosante que presentaba una inestabilidad atlantoaxial subyacente.

Figura 1.

Realización de la prueba de Sharp-Purser.4 El paciente debe estar sentado con la columna cervical colocada en ligera flexión. El examinador sostiene la cabeza con un brazo, mientras que la otra mano se coloca en la apófisis espinosa de C2. Se aplica una fuerza dirigida hacia atrás con el brazo sobre la frente, mientras la otra mano estabiliza la apófisis espinosa de C2 (imagen de la izquierda). La imagen de la derecha ofrece una vista más cercana de la colocación de la mano para la prueba. Un hallazgo negativo sería una sensación de firmeza en el extremo. Un hallazgo positivo se produce si hay un movimiento de deslizamiento de la cabeza o una disminución de los síntomas.

Figura 1.

Realización de la prueba de Sharp-Purser.4 El paciente debe estar sentado con la columna cervical colocada en ligera flexión. El examinador sostiene la cabeza con un brazo, mientras que la otra mano se coloca en la apófisis espinosa de C2. Se aplica una fuerza dirigida hacia atrás con el brazo sobre la frente, mientras la otra mano estabiliza la apófisis espinosa de C2 (imagen de la izquierda). La imagen de la derecha ofrece una vista más cercana de la colocación de la mano para la prueba. Un hallazgo negativo sería una sensación de firmeza en el extremo. Un resultado positivo se produce si hay un movimiento de deslizamiento de la cabeza o una disminución de los síntomas.

INFORME DE CASO

El paciente era un hombre de 31 años (altura = 168 cm, masa = 64 kg) diagnosticado de espondilitis anquilosante un año antes que fue remitido a un fisioterapeuta para el tratamiento de un dolor crónico de espalda baja y cadera que estaba empeorando. También tenía quejas secundarias de dolor de cuello, espalda superior y hombro. El paciente trabajaba como piloto militar para un avión cisterna de reabastecimiento aéreo. El paciente negó tener entumecimiento u hormigueo en las extremidades superiores o inferiores, mareos o aturdimiento, dificultad para mantener el equilibrio al caminar o debilidad muscular. También dijo que la función intestinal y vesical era normal. No se había realizado ningún diagnóstico por imagen. La única medicación que tomaba el paciente era indometacina. El paciente no tenía un perfil médico que limitara su actividad física.

La amplitud de movimiento de la columna cervical estaba moderadamente limitada en todos los planos. La exploración neurológica del paciente no presentaba ningún signo. La distracción cervical suave provocó un alivio del dolor, pero al soltar la distracción el paciente informó de que tenía la sensación de tener que «coger la cabeza» para poder controlarla. Como resultado de la respuesta del paciente a la distracción cervical y la preocupación por la inestabilidad atlantoaxial, se realizó una prueba de Sharp-Purser, que fue positiva para el movimiento excesivo (Fig. 1).

Dada la historia y los hallazgos del examen físico, se ordenaron radiografías de la columna cervical (incluyendo vistas de flexión y extensión), que revelaron evidencia de inestabilidad atlantoaxial. Más concretamente, el intervalo atlanto-dental era de 4 mm en la radiografía lateral de la columna cervical (>3 mm se clasifica como anormal)5,6 (Fig. 2), y aumentaba a 6 mm con la radiografía en flexión y disminuía a 1 mm con la radiografía en extensión (Fig. 3). La tomografía computarizada confirmó el aumento del intervalo atlanto-dental; también se demostró que las articulaciones atlanto-occipitales del paciente estaban fusionadas (Fig. 4).

Figura 2.

Vista radiográfica lateral de la columna cervical. Obsérvese el aumento del intervalo atlantodental a 4 mm en esta imagen (flecha). En la posición neutra, un intervalo atlantodental inferior a 3 mm se considera no patológico para la inestabilidad atlantoaxial.5,6

Figura 2.

Vista radiográfica lateral de la columna cervical. Obsérvese el aumento del intervalo atlantodental a 4 mm en esta imagen (flecha). En la posición neutra, un intervalo atlantodental inferior a 3 mm se considera no patológico para la inestabilidad atlantoaxial.5,6

Figura 3.

Vistas radiográficas de la columna cervical en flexión (izquierda) y extensión (derecha). Obsérvese el aumento a 6 mm y la disminución a 1 mm en el intervalo atlantodental con las vistas de flexión y extensión (flechas), respectivamente. En la posición flexionada y extendida, un intervalo atlantodental inferior a 3 mm se considera no patológico para la inestabilidad atlantoaxial.5,6

Figura 3.

Vistas radiográficas de flexión (izquierda) y extensión (derecha) de la columna cervical. Obsérvese el aumento a 6 mm y la disminución a 1 mm en el intervalo atlantodental con las vistas de flexión y extensión (flechas), respectivamente. En la posición flexionada y extendida, un intervalo atlantodental inferior a 3 mm se considera no patológico para la inestabilidad atlantoaxial.5,6

Figura 4.

Imagen de tomografía computarizada coronal de la columna cervical superior. La imagen superior, del paciente de este informe de caso, muestra las articulaciones atlanto-occipitales fusionadas (flechas). La imagen inferior (paciente no relacionado) muestra articulaciones atlanto-occipitales normales (flechas).

Figura 4.

Imagen de tomografía computarizada coronal de la columna cervical superior. La imagen superior, del paciente de este informe de caso, muestra las articulaciones atlanto-occipitales fusionadas (flechas). La imagen inferior (paciente no relacionado) muestra las articulaciones atlanto-occipitales normales (flechas).

A pesar de la evidencia de inestabilidad atlantoaxial, el equipo determinó que el paciente se trataría mediante intervenciones no quirúrgicas. Esta decisión se basó en un intervalo atlanto-dental que era menor que el requerido típicamente para la intervención quirúrgica, un examen neurológico normal y el deseo del paciente de evitar la intervención quirúrgica. El paciente recibió la prescripción de etanercept por parte de su reumatólogo y el fisioterapeuta desarrolló un programa de rehabilitación integral que abordaba el dolor, la rigidez, la movilidad y la función física de la columna vertebral, las caderas y los hombros a través de la terapia manual, el ejercicio terapéutico supervisado y en casa, y la educación.

Al año de su evaluación inicial con el fisioterapeuta, el paciente informó del cumplimiento de su programa de tratamiento y de mejoras sustanciales en el dolor corporal y las capacidades funcionales. Siguió teniendo un examen neurológico sin complicaciones. Antes de iniciar el etanercept, trabajaba como piloto. Tras un periodo de evaluación cuidadosa de los efectos del etanercept, el paciente volvió a volar. A los 3 años de su evaluación inicial con el fisioterapeuta, el paciente refirió un dolor corporal mínimo y ninguna limitación en sus capacidades funcionales. Seguía teniendo un examen neurológico sin complicaciones. Además, dado el estado del paciente, había conseguido un puesto de vuelo de alto nivel con un programa de vuelo agresivo y había completado su primera maratón de atletismo tras una vuelta a la actividad física lenta y progresiva, supervisada.7,8

DISCUSIÓN

Las indicaciones para la cirugía de la inestabilidad atlantoaxial son el dolor de cuello refractario y la evidencia radiográfica de inestabilidad significativa, con o sin déficits neurológicos. Más concretamente, en el caso de los adultos, se puede considerar el tratamiento quirúrgico si el intervalo atlanto-dental es superior a 5 mm.9 El paciente de este caso no tenía compromiso neurológico y deseaba evitar la intervención quirúrgica, pero tenía dolor de cuello e inestabilidad. Sin embargo, su dolor de cuello era intermitente y no era su queja principal, y su inestabilidad atlantoaxial no se consideraba excesiva. Por lo tanto, el equipo determinó que el paciente sería tratado mediante intervenciones no quirúrgicas, que incluían etanercept y un programa de rehabilitación integral diseñado por su fisioterapeuta que abordaba el dolor, la rigidez, la movilidad y la función física de la columna lumbar y cervical, las caderas y los hombros.

Una evaluación posterior de la columna cervical superior del paciente con tomografía computarizada reveló la fusión en las articulaciones atlanto-occipitales (Fig. 4). Un estudio de Iizuka et al10 demostró que la fusión de las articulaciones atlanto-occipitales en pacientes con artritis reumatoide inducía una ampliación del intervalo atlanto-dental y una inclinación anterior del atlas en posición neutra cuando se evaluaba con imágenes de tomografía computarizada sagital. Es probable que la fusión en las articulaciones atlanto-occipitales observada en este paciente fuera un factor que contribuyera a la inestabilidad atlanto-axial observada en las imágenes de diagnóstico. Otros factores que pueden contribuir a la inestabilidad atlantoaxial en pacientes con espondilitis anquilosante, y a una posible subluxación atlantoaxial espontánea, son las erosiones de la apófisis odontoides y del ligamento transverso.11 Aunque en este caso no se utilizó la resonancia magnética debido principalmente a la falta de signos y síntomas neurológicos, estaría indicada para detectar y evaluar complicaciones de fracturas o pseudoartrosis, así como cambios en la médula espinal o los ligamentos en pacientes con inestabilidad atlantoaxial excesiva y déficits neurológicos.11

Revisiones recientes han llegado a la conclusión de que el entrenamiento cardiovascular ha demostrado ser seguro y eficaz y debería incluirse en los programas de rehabilitación para pacientes con espondilitis anquilosante.7,8 La prescripción individual de ejercicio para el entrenamiento cardiovascular debe basarse en una historia clínica y una exploración física exhaustivas.7 La frecuencia, la intensidad, la duración y el tipo específico de ejercicio deben adaptarse a los resultados de la exploración, el estilo de vida y los objetivos personales de la persona.7 Con una supervisión cuidadosa, la mayoría de los tipos de ejercicio son seguros para la mayoría de los pacientes con espondilitis anquilosante.7 Sin embargo, la participación en ejercicios/actividades físicas de alto impacto (por ejemplo, artes marciales, deportes de contacto) requiere una evaluación caso por caso, y puede estar contraindicada en pacientes con espondilitis anquilosante más avanzada.7 El paciente descrito en este caso pudo volver a correr largas distancias como su principal forma de ejercicio físico. Aunque el equipo médico consideró que esta forma de actividad física era segura para el paciente, teniendo en cuenta los resultados de su examen físico, la respuesta a la intervención/ejercicio y sus objetivos personales de aptitud física, es necesario seguir investigando para determinar la eficacia de diferentes protocolos de ejercicio en pacientes con espondilitis anquilosante.8

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza insidiosa que afecta principalmente al esqueleto axial.12 Produce diversos grados de dolor, restricciones de la movilidad y pérdida de la capacidad funcional.12 También puede provocar inestabilidad atlantoaxial.11 Es crucial determinar la causa de la inestabilidad atlantoaxial y hacer que se evalúe y trate de forma agresiva. El paciente descrito en este caso tenía quejas primarias de dolor lumbar y de cadera, con quejas secundarias de dolor de cuello, espalda superior y hombro. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con espondilitis anquilosante puede tener una queja primaria de dolor en la columna cervical y no quejarse de dolor lumbar o dolor en otras áreas que son consistentes con la espondilitis anquilosante. Así pues, determinar la etiología del dolor del paciente es crucial para prevenir la discapacidad a largo plazo mediante la instauración de un tratamiento adecuado y agresivo. Los medicamentos biológicos, como los agentes contra el factor de necrosis tumoral, y la rehabilitación, especialmente la fisioterapia, se consideran componentes importantes en el tratamiento conservador de la espondilitis anquilosante.7,11-13 Es importante que los clínicos conozcan los hallazgos clínicos asociados a la inestabilidad atlantoaxial, ya que estos hallazgos proporcionan una orientación para el diagnóstico por imagen y la derivación a un especialista antes de iniciar las estrategias de tratamiento, como los medicamentos biológicos y la rehabilitación.

CONCLUSIÓN

En este caso, los hallazgos de la historia (espondilitis anquilosante) y la exploración física (rango de movimiento de la columna cervical moderadamente disminuido, respuesta adversa a la tracción cervical, prueba de Sharp-Purser positiva) llevaron al fisioterapeuta a solicitar radiografías de la columna cervical (incluyendo vistas de flexión y extensión cervical), que revelaron evidencia de inestabilidad atlantoaxial. Este caso demuestra la importancia de detectar adecuadamente la inestabilidad de la columna cervical superior en los pacientes con dolor de cuello y de proceder a continuación con las estrategias de tratamiento adecuadas.

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Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación de Cirujanos Militares de los Estados Unidos 2018.
Esta obra está escrita por (un) empleado(s) del Gobierno de los Estados Unidos y es de dominio público en los Estados Unidos.

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