Trastornos de la articulación patelofemoral:Morfología patelar

Morfología patelar

Dye (6) ha señalado que los anfibios y algunos reptiles no tienen rótulas óseas. Sin embargo, los lagartos, las aves y los mamíferos sí las tienen. Hay que especular, pues, basándose en esta observación, que una rótula ósea es importante en la existencia terrestre. Varios textos de anatomía estándar contienen omisiones significativas con respecto a la compleja forma de la rótula, cuyos detalles son importantes para una comprensión completa de la función y la patología de la rótula. Los bordes periféricos de la rótula forman un triángulo impreciso, ligeramente más ancho que alto, con el vértice apuntando hacia distal (Fig. 1.2, A y B). DeVriese (7), en sus estudios antropológicos, no encontró diferencias raciales notables, con límites para la longitud que varían de 47 a 58 mm, y para la anchura, de 51 a 57 mm. Vallois (8) desarrolló su índice rotuliano [I = (anchura X 100/longitud), que casi siempre supera 100. Las variaciones son ligeras, de 100 (indio americano) a 106,2 (nativo de Madagascar).

Mientras que la anchura y la altura son notablemente constantes, el grosor es bastante variable, oscilando entre 2 y 3 cm medidos en el plano ecuatorial entre la cresta mediana y la corteza superficial. Esta medida de 2,5 cm de media no incluye el cartílago articular, que también alcanza su altura máxima al mismo nivel. Las variaciones en el grosor del hueso y del cartílago dentro de una rótula determinada determinan su contorno superficial particular, que sólo puede apreciarse plenamente en la revisión de secciones seriadas.

Grelsamer et al (9) estudiaron a 564 pacientes y observaron tres patrones de forma rotuliana diferentes al analizar la longitud rotuliana total en comparación con la longitud de la superficie articular. Describieron la rótula de nariz larga «Cyrano», en la que la porción distal no articular de la rótula es particularmente larga (véase la Fig. 1.3).

Superficie anterior

Ligeramente convexa en todas las direcciones, la superficie anterior se divide en tres partes. El tercio superior rugoso, la base del triángulo, recibe la inserción del tendón del cuádriceps. La porción superficial de este tendón se prolonga sobre la superficie anterior para formar la fascia profunda, que está densamente adherida al hueso. El tercio medio muestra numerosos orificios vasculares y está atravesado por numerosas estrías verticales que le dan un aspecto borroso o erizado, como se ve en la radiografía axial. El tercio inferior termina en una punta en forma de V, que está envuelta por el tendón rotuliano.

Superficie anterior

Esta cara de la rótula puede dividirse en dos partes. La parte inferior, no articulada, representa un 25% de la altura de la rótula. Esta superficie inferior, que forma el vértice del triángulo rugoso de la rótula, está salpicada de orificios vasculares cuyos vasos atraviesan la almohadilla de grasa infrapatelar densamente adherida. La parte superior, o articular, de la superficie posterior está completamente cubierta por cartílago hialino (Fig. 1.4) y constituye aproximadamente el 75% de la altura de la rótula. Este cartílago articular, que alcanza un grosor de 4 a 5 mm en su porción central, es el más grueso del cuerpo.

Superficie articular

De forma aproximadamente ovalada, la porción articular de la rótula está dividida en facetas lateral y medial por una cresta vertical (Fig. 1.5). La cresta mediana está orientada en el eje longitudinal de la rótula y tiene aproximadamente el mismo grado de prominencia en toda ella. Las dos facetas que separa pueden ser aproximadamente de igual tamaño, pero, en general, predomina la faceta lateral. Wiberg (10) ha descrito las diferentes configuraciones de las facetas de la rótula, que van desde la igualdad de la faceta medial/lateral hasta la prominencia extrema de la faceta lateral, a veces denominada rótula de «gorra de cazador» de Wiberg.

Faceta medial

Esta porción de la superficie articular muestra la mayor variación anatómica. Se subdivide en la faceta medial propiamente dicha y una faceta «impar» mucho más pequeña a lo largo del borde medial de la rótula (Figs. 1.4, 1.5). Esta faceta impar está separada del resto de la faceta medial por una pequeña cresta vertical. La hemos denominado «cresta secundaria» porque es menos prominente que la cresta media y puede desarrollarse después del nacimiento en respuesta a las cargas funcionales aplicadas a la rodilla. La cresta secundaria corre oblicuamente en un sentido generalmente longitudinal, estando más cerca de la cresta mediana proximalmente que distalmente. También es más prominente distalmente que proximalmente en la mayoría de los especímenes (véase la Fig. 1.5, A a C). Esta cresta se ajusta a la curva del borde lateral del cóndilo medial con la rodilla en plena flexión, mientras que la cresta mediana se ajusta al borde medial recto del cóndilo lateral. Esta característica se ha pasado por alto a menudo en los libros de texto y artículos anatómicos sobre la rótula. Una posible razón para ello es el hecho de que esta cresta secundaria suele ser puramente cartilaginosa (Fig. 1.5) y, al no estar siempre reflejada en el hueso subcondral, puede no ser evidente en las radiografías tangenciales de la articulación femororrotuliana (Fig. 1.6, A y B). Existe una considerable variación individual en la prominencia de la cresta secundaria. Además, la faceta impar puede estar casi en el mismo plano que el resto de la faceta medial o asumir hasta un ángulo de 60° con respecto a ella. La faceta impar puede ser ligeramente cóncava o plana. El resto de la faceta medial también muestra una gran variación, pero suele ser plana o ligeramente convexa. La configuración de la superficie articular viene determinada no sólo por el hueso subcondral subyacente, sino también por las variaciones de grosor del propio cartílago rotuliano. Esto hace que la determinación del estado del cartílago articular patelofemoral sea difícil en cualquier radiografía o estudio de imagen patelofemoral que no emplee también medios de contraste, tomografía computarizada o resonancia magnética.

Faceta lateral

Tanto más larga como más ancha, la porción lateral de la superficie articular es cóncava en los planos vertical y transversal. Algunos autores (11, 12) han descrito tres segmentos transversales en la superficie articular, que se delimitan en el adulto por la presencia en las facetas medial y lateral de dos crestas transversales en la unión de cada tercio. Estas crestas supuestamente aíslan tres segmentos de diferente importancia funcional a medida que los tercios inferior, medio y superior de la rótula se ponen progresivamente en contacto (en este orden) con el fémur durante la flexión. Emery y Meachim (13) y Ficat (14) han llamado la atención sobre una cresta sutil y relativamente constante que separa los tercios medio e inferior. Está presente con más frecuencia en la faceta lateral (Fig. 1.7).

Base de la rótula

El margen proximal de la rótula forma un triángulo con su vértice directamente posterior. Está inclinado distalmente de posterior a anterior, fusionándose con la superficie anterior de la rótula. Anteriormente, la superficie es muy irregular y recibe la inserción del tendón del cuádriceps con el recto femoral anteriormente, el vasto medial y lateral en la parte media, y el intermedio posteriormente. Posteriormente, hay una pequeña sección libre entre la inserción del tendón y la inserción de la membrana sinovial en el margen posterior. A menudo hay una pequeña almohadilla de grasa peripatelar que rellena este espacio, aunque a nivel de la inserción del cuádriceps, esta almohadilla de grasa suele ser inexistente.

Ápice de la rótula

El polo distal forma una proyección redondeada que recibe la fijación del tendón rotuliano.

Bordes Paramedianos

Son aproximadamente verticales a nivel de la superficie articular de la rótula, pero luego se hacen más delgados y corren oblicuamente en sentido distal y hacia la línea media para converger en el ápice de la rótula. El borde medial es considerablemente más grueso que el lateral, mientras que ambos lados reciben la fijación, de posterior a anterior, de la sinovia, la cápsula articular, el retináculo patelofemoral y la expansión del cuádriceps (el vasto medial desciende más distalmente que el lateral). El borde lateral recibe un retináculo fibroso, que se compone de dos capas principales. El retináculo lateral oblicuo superficial se refleja anterior a la rótula y se mezcla con la expansión, en tanto que el retináculo lateral transversal profundo se inserta directamente en la rótula lateral.

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