Dopamiiniagonistin vieroitusoireyhtymä ja ei-motoriset oireet Parkinsonin taudin leikkauksen jälkeen

Herra, Luin mielenkiinnolla tohtori Thobois’n ja kollegoiden käsikirjoituksen (Thobois et al., 2010), jossa kirjoittajat raportoivat masennuksen ja apatian esiintymisestä Parkinsonin taudin syväaivostimulaatioleikkauksen jälkeen ja korreloivat nämä oireet mesolimbisen dopaminergisen denervaation kanssa neurokuvantamistutkimuksissa. Olen samaa mieltä kirjoittajien tulkinnasta, jonka mukaan leikkauksen jälkeinen apatia on dopaminergisten lääkkeiden nopean vähentämisen aiheuttama vieroitustila (Rabinak ja Nirenberg, 2010). Epäilen kuitenkin vahvasti, että syväaivostimulaation jälkeen esiintyvät vakavat ei-motoriset oireet johtuvat suurelta osin dopamiiniagonistien vieroitusoireyhtymästä (DAWS) eikä epäspesifisestä dopamiinin vieroitustilasta (Rabinak ja Nirenberg, 2010). Lisäksi minulla on merkittäviä turvallisuushuolia piribediilin käytöstä näiden vieroitusoireiden hoidossa.

DAWS:n tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää, koska se: (i) sitä esiintyy yksinomaan potilailla, joilla on lähtötilanteessa dopamiiniagonistiin liittyviä impulssinhallintahäiriöitä; (ii) se reagoi vain dopamiiniagonistien täydentämiseen eikä levodopaan tai muihin Parkinsonin taudin lääkkeisiin; ja (iii) siihen kuuluu apatian ja masennuksen lisäksi laaja kirjo muita toimintakyvyttömyyttä aiheuttavia ei-motorisia oireita (Rabinak ja Nirenberg, 2010). DAWS voi myös saada aikaan itsemurha-ajatuksia (M. J. Nirenberg, julkaisemattomat havainnot), ja näin ollen se voi olla syvän aivostimulaation jälkeisen itsetuhoisuuden taustalla (Rabinak ja Nirenberg, 2010) – tätä mahdollisuutta tukee kirjoittajien aiempi työ, joka osoittaa, että syvän aivostimulaation jälkeisten itsemurhayritysten ja impulssinhallintahäiriöiden tai pakonomaisen lääkkeidenkäytön välillä on läheinen korrelaatio (Voon et al., 2008). DAWS:n ja epäspesifisen dopamiinin vieroitustilan erottaminen toisistaan saattaa selittää aiemmin raportoidun korrelaation puuttumisen apatian ja dopaminergisen lääkityksen yleisen vähentämisen välillä. Lisäksi dopamiiniagonistien suhteellinen selektiivisyys D3-dopamiinireseptoreille – jotka ilmentyvät suhteettomasti limbisissä radoissa (Murray et ai. , 1994)- tukee hypoteesia, jonka mukaan syvän aivostimulaation jälkeinen apatia ja masennus ovat mesolimbisen dopamiinin puutteen ilmentymiä.

DAWS:n oireet alkavat yleensä välittömästi, mutta useimmat (esim. ahdistus, paniikki, agorafobia, dysforia, väsymys, ortostaattinen hypotensio, diaforeesi ja kipu) eivät olleet Thobois ym. (2010) tutkimuksen kohteena, ja tällaiset yleiset, epäspesifiset oireet saattavat helposti jäädä tunnistamatta leikkauksen jälkeisenä aikana. Sen sijaan viiveellä alkavat, kroonisemmat apatian ja merkittävän masennuksen oireet saattavat edustaa pitkittynyttä vieroitusoireyhtymää ja/tai taustalla olevan mesokortikolimbisen dopamiinin puutteen paljastumista, joka oli aiemmin saatu hallintaan dopamiiniagonisteilla.

Syväaivostimulaation läpikäyneillä potilailla on yleensä suuri riski impulssikontrollin häiriöiden ja DAWS:n esiintymiseen – he ovat yleensä suhteellisen nuoria ja/tai heillä Parkinsonin tauti on alkanut nuorena, heitä hoidetaan usein dopamiiniagonisteilla, heillä on usein vakavia motorisia komplikaatioita, ja he ovat määritelmällisesti vähemmän riskinhaluisia kuin muut Parkinsonin tautia sairastavat potilaat, koska he ovat päättäneet neurokirurgisen toimenpiteen suorittamisesta (Weintraub et al., 2008; Evans ym., 2009; Weintraub, 2009). Thobois’n ym. tutkimuksen (2010) koehenkilöt sopivat varmasti tähän kuvaukseen, mukaan lukien dopamiiniagonistien käyttö lähtötilanteessa suurimmalla osalla (59/63 = 93,7 %) ja tunnistetut impulssinhallintahäiriöt tai pakonomainen lääkitys kolmasosalla (21/63 = 33,3 %) tutkimushenkilöistä. Dopamiiniagonistien nopean lopettamisen tässä riskipopulaatiossa odotettaisiin saostavan DAWS:n osalla potilaista.

Potilaat, joilla on aiemmin ollut impulssinhallintahäiriöitä ja DAWS:ää, näyttävät herkistyneen dopamiiniagonisteille, ja heillä on erittäin suuri riski toistuviin impulssinhallintahäiriöihin, kun dopamiiniagonistihoito aloitetaan uudelleen, jopa hyvin pienillä annoksilla (Rabinak ja Nirenberg, 2010). Tämä herättää vakavia turvallisuushuolia piribediilin käytöstä syvän aivostimulaation jälkeisen apatian hoidossa. Piribediili on dopamiiniagonisti, jolla on kohtalainen tai suuri affiniteetti D3-dopamiinireseptoreihin (Cagnotto ym., 1996), mikä on yhdistetty impulssikontrollin häiriöihin (Fan ym., 2009; Tschopp ym., 2010). Näin ollen piribediilin odotetaan aiheuttavan herkistyneillä henkilöillä toistuvia impulssinhallintahäiriöitä, joilla voi olla tuhoisia taloudellisia, lääketieteellisiä ja psykososiaalisia seurauksia. Vaikka impulssikontrollihäiriöt ja pakonomainen lääkkeiden käyttö olivat tiettävästi ”kadonneet” kaikilla koehenkilöillä Thobois’n ja muiden (2010) tutkimuksen loppupisteessä, hyperdopaminergisen käyttäytymisen uusiutuminen on erittäin todennäköistä tässä kohortissa, kun otetaan huomioon dopamiiniagonistien jatkuva käyttö suurella osalla potilaista (23/63 = 36,5 %) ja piribediilin (toinen dopamiiniagonisti) lisääminen näiden herkistyneiden korkean riskin koehenkilöiden lääkehoito-ohjelmaan. Tämän kohortin pitkittäisseuranta on siksi vahvasti indikoitu, jotta voidaan sulkea pois näiden käyttäytymismuotojen uusiutuminen; ulkopuoliset informantit olisi otettava mukaan näihin arviointeihin aliraportoinnin minimoimiseksi.

Vaikka DAWS-oireiden lieventämiseksi on usein tarpeen aloittaa uudelleen hyvin pienen annoksen dopamiiniagonistit, potilaat toipuvat usein DAWS:stä, jos altistumista dopamiiniagonisteille rajoitetaan. Tästä syystä suosittelen välttämään dopamiiniagonistien nopeaa lopettamista, seuraamaan potilaita tiiviisti DAWS-oireiden varalta, kun dopamiiniagonisteja vähennetään, ja välttämään piribetiilin ja muiden dopamiiniagonistien käyttöä eristetyn syvän aivostimulaation jälkeisen apatian hoidossa. Jos DAWS:n vaikeusaste on sellainen, että dopamiiniagonistien käyttö on aloitettava uudelleen, on käytettävä pienintä tehokasta annosta, ja potilaita on seurattava tiiviisti toistuvien impulssikontrollin häiriöiden varalta (Nirenberg ja Rabinak, 2010). Nämä muutokset voivat auttaa vähentämään leikkauksen jälkeisen itsetuhoisuuden ja muiden DAWS:n heikentävien oireiden riskiä ja samalla minimoimaan kroonisten impulssikontrollihäiriöiden esiintyvyyttä ja pitkäaikaisia kielteisiä seurauksia.

Cagnotto
A

,

Parotti
L

,

Mennini
T

.

In vitro affinity of piribedil for dopamine D3 receptor subtypes, an autoradiographic study

,

Eur J Pharmacol

,

1996

, vol.

313

(s.

63

7

)

Evans
AH

,

Strafella
AP

,

Weintraub
D

,

Stacy
M

.

Impulsiivinen ja pakonomainen käyttäytyminen Parkinsonin taudissa

,

Mov Disord

,

2009

, vol.

24

(pg.

1561

70

)

Fan
W

,

Ding
H

,

Ma
J

,

Chan
P

.

Impulssikontrollin häiriöt Parkinsonin taudissa kiinalaisessa väestössä

,

Neurosci Lett

,

2009

, vol.

465

(pg.

6

9

)

Murray
AM

,

Ryoo
HL

,

Gurevich
E

,

Joyce
JN

.

Dopamiini D3-reseptorien lokalisaatio mesolimbisiin ja D2-reseptorien mesostriataalisiin alueisiin ihmisen etuaivoissa

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1994

, vol.

91

(s.

11271

5

)

Nirenberg
MJ

,

Rabinak
CA

. Dopamine agonist withdrawal syndrome – the apomorphine solution

,

Arch Neurol

,

2010
(in press)

Rabinak
CA

,

Nirenberg
MJ

.

Dopamiiniagonistin vieroitusoireyhtymä Parkinsonin taudissa

,

Arch Neurol

,

2010

, vol.

67

(pg.

58

63

)

Thobois
S

,

Ardouin
C

,

Lhommee
E

,

Klinger
H

,

Lagrange
C

,

Xie
J

, mm.

Non-motorinen dopamiinin vieroitusoireyhtymä Parkinsonin taudin leikkauksen jälkeen: ennustajat ja taustalla oleva mesolimbinen denervaatio

,

Brain

,

2010

, vol.

133
Pt 4

(s.

1111

27

)

Tschopp
L

,

Salazar
Z

,

Gomez Botello
MT

,

Roca
CU

,

Micheli
F

.

Impulssinhallintahäiriö ja piribediili: raportti 5 tapauksesta

,

Clin Neuropharmacol

,

2010

, vol.

33

(s.

11

3

)

Voon
V

,

Krack
P

,

Lang
AE

,

Lozano
AM

,

Dujardin
K

,

Schupbach
M

, mm.

A multicentre study on suicide outcomes following subthalamic stimulation for Parkinson’s disease

,

Brain

,

2008

, vol.

131
Pt 10

(pg.

2720

8

)

Weintraub
D

,

Koester
J

,

Potenza
MN

,

Siderowf
AD

,

Stacy
M

,

Voon
V

, ym.

Impulssikontrollin häiriöt Parkinsonin taudissa: 3090 potilaan poikkileikkaustutkimus

,

Arch Neurol

,

2010

, vol.

67

(pg.

589

95

)

Weintraub
D

.

Impulssikontrollin häiriöt Parkinsonin taudissa: esiintyvyys ja mahdolliset riskitekijät

,

Parkinsonism Relat Disord

,

2009

, vol.

15
Suppl 3

(pg.

S110

3

)

.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.