Dopamin-agonista megvonási szindróma és nem-motoros tünetek Parkinson-kór műtét után

Sir, érdeklődéssel olvastam Dr. Thobois és munkatársai kéziratát (Thobois et al., 2010), amelyben a szerzők beszámolnak a Parkinson-kór miatt végzett mély agyi stimulációs műtétet követő depresszió és apátia előfordulásáról, és ezeket a tüneteket a neuroimaging vizsgálatok során korrelálják a mezolimbikus dopaminerg denervációval. Egyetértek azzal, hogy a szerzők a műtét utáni apátiát a dopaminerg gyógyszerek gyors leépítése által előidézett gyógyszerelvonási állapotként értelmezik (Rabinak és Nirenberg, 2010). Erős a gyanúm azonban, hogy a mély agyi stimulációt követően fellépő súlyos nem-motoros tünetek nagyrészt a dopamin-agonista megvonási szindrómának (DAWS) tulajdoníthatók, nem pedig egy nem specifikus dopaminmegvonási állapotnak (Rabinak és Nirenberg, 2010). Továbbá jelentős biztonsági aggályaim vannak a piribedilnek ezen elvonási tünetek kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatban.

A DAWS felismerése kritikus fontosságú, mert: (i) kizárólag olyan betegeknél fordul elő, akiknél a dopamin-agonistákkal összefüggő impulzuskontroll-zavarok állnak fenn; (ii) csak a dopamin-agonisták pótlására reagál, és nem a levodopára vagy más Parkinson-kóros gyógyszerekre; és (iii) nemcsak az apátiát és a depressziót foglalja magában, hanem egyéb, nem motoros tünetek széles körét is (Rabinak és Nirenberg, 2010). A DAWS öngyilkossági gondolatokat is előidézhet (M. J. Nirenberg, nem publikált megfigyelések), és így a mély agyi stimuláció utáni szuiciditás hátterében állhat (Rabinak és Nirenberg, 2010) – ezt a lehetőséget támasztja alá a szerzők korábbi munkája, amely szoros összefüggést mutat a mély agyi stimuláció utáni öngyilkossági kísérlet és az alapszintű impulzuskontroll-zavarok vagy kényszeres gyógyszerhasználat jelenléte között (Voon et al., 2008). A DAWS és egy nem specifikus dopaminmegvonási állapot közötti különbségtétel magyarázhatja az apátia és az általános dopaminerg gyógyszeres csökkentés közötti korreláció korábban jelentett hiányát. Ezenkívül a dopamin agonisták relatív szelektivitása a D3 dopamin receptorokra – amelyek aránytalanul kifejeződnek a limbikus pályákon (Murray et al, 1994)- alátámasztja azt a hipotézist, hogy a mély agyi stimuláció utáni apátia és depresszió a mezolimbikus dopaminhiány megnyilvánulásai.

A DAWS tünetei általában azonnal jelentkeznek, de a legtöbb (pl. szorongás, pánik, agorafóbia, diszfóbia, fáradtság, ortosztatikus hipotenzió, diaforézis és fájdalom) nem álltak Thobois és munkatársai (2010) vizsgálatának középpontjában, és az ilyen gyakori, nem specifikus tünetek könnyen felismerhetetlenek lehetnek a posztoperatív időszakban. Ezzel szemben a késleltetve jelentkező, krónikusabb tünetek, az apátia és a kifejezett depresszió elhúzódó absztinencia-szindrómát és/vagy a mögöttes mezokortikolimbikus dopaminhiány leleplezését jelenthetik, amelyet korábban dopamin-agonistákkal kontrolláltak.

A mély agyi stimuláción átesett alanyok általában nagy kockázatnak vannak kitéve az impulzuskontroll zavarok és a DAWS szempontjából – ők általában viszonylag fiatalok és/vagy a Parkinson-kór fiatalon kezdődött, gyakran dopamin agonistákkal kezelik őket, gyakran súlyos motoros komplikációkkal járnak, és definíció szerint kevésbé kockázatkerülők, mint más Parkinson-kóros betegek, mivel az idegsebészeti beavatkozást választották (Weintraub et al., 2008; Evans et al., 2009; Weintraub, 2009). A Thobois és munkatársai (2010) által végzett vizsgálat alanyai minden bizonnyal megfelelnek ennek a leírásnak, beleértve a legtöbbjüknél (59/63 = 93,7%) a kiindulási dopamin-agonista használatát, és a vizsgálati alanyok egyharmadánál (21/63 = 33,3%) azonosított impulzuskontroll-zavarokat vagy kényszergyógyszerezést. A dopamin-agonisták gyors abbahagyása ebben a magas kockázatú populációban várhatóan a betegek egy részhalmazában előidézi a DAWS-t.

Az impulzuskontroll-zavarokkal és DAWS-sel rendelkező betegek a jelek szerint érzékenyek a dopamin-agonistákra, és a dopamin-agonista kezelés újraindításakor még nagyon alacsony dózisban is rendkívül magas a visszatérő impulzuskontroll-zavarok kockázata (Rabinak és Nirenberg, 2010). Ez komoly biztonsági aggályokat vet fel a piribedilnek a mély agyi stimuláció utáni apátia kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatban. A piribedil a D3 dopaminreceptorokhoz mérsékelt vagy nagy affinitású dopamin-agonista (Cagnotto és mtsai., 1996), amelyet impulzuskontroll-zavarokkal hoztak összefüggésbe (Fan és mtsai., 2009; Tschopp és mtsai., 2010). Így a piribedil várhatóan visszatérő impulzuskontroll-zavarokat idéz elő az érzékenyített alanyoknál, ami potenciálisan pusztító pénzügyi, orvosi és pszichoszociális következményekkel járhat. Bár az impulzuskontroll-zavarok és a kényszeres gyógyszerhasználat a Thobois és munkatársai (2010) vizsgálat végpontjára állítólag minden alanynál “eltűnt”, a hiperdopaminerg viselkedés kiújulása rendkívül valószínű ebben a kohorszban, mivel a betegek nagy százalékánál (23/63 = 36,5%) folyamatosan dopamin-agonistákat használnak, és a piribedilt (egy másik dopamin-agonista) hozzáadták e nagy kockázatú, szenzibilizált alanyok gyógyszeres kezeléséhez. Ennek a kohorsznak a longitudinális követése ezért erősen javallott, hogy kizárják e viselkedések kiújulását; az aluljelentések minimalizálása érdekében külső informátorokat kell bevonni ezekbe az értékelésekbe.

Míg a DAWS-tünetek enyhítése érdekében gyakran szükséges a nagyon alacsony dózisú dopamin agonisták újraindítása, a betegek gyakran felépülnek a DAWS-ből, ha a dopamin agonistáknak való kitettséget korlátozzák. Ezért azt javaslom, hogy kerüljük a dopamin-agonisták gyors abbahagyását, a dopamin-agonisták csökkentésekor szorosan figyeljük a betegeket a DAWS tüneteire, és kerüljük a piribedil és más dopamin-agonisták alkalmazását a mély agyi stimuláció utáni izolált apátia kezelésében. Ha a DAWS súlyossága olyan mértékű, hogy a dopamin-agonistákat újra kell kezdeni, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni a visszatérő impulzuskontroll-zavarok szempontjából (Nirenberg és Rabinak, 2010). Ezek a változtatások segíthetnek csökkenteni a posztoperatív szuiciditás és a DAWS egyéb legyengítő tüneteinek kockázatát, miközben minimalizálják a krónikus impulzuskontroll-zavarok előfordulását és hosszú távú negatív következményeit.

Cagnotto
A

,

Parotti
L

,

Mennini
T

.

In vitro affinity of piribedil for dopamine D3 receptor subtypes, an autoradiographic study

,

Eur J Pharmacol

,

1996

, vol.

313

(pg.

63

7

)

Evans
AH

,

Strafella
AP

,

Weintraub
D

,

Stacy
M

.

Impulzív és kényszeres viselkedés Parkinson-kórban

,

Mov Disord

,

2009

, vol.

24

(pg.

1561

70

)

Fan
W

,

Ding
H

,

Ma
J

,

Chan
P

.

Impulzuskontroll zavarok a Parkinson-kórban egy kínai populációban

,

Neurosci Lett

,

2009

, vol.

465

(pg.

6

9

)

Murray
AM

,

Ryoo
HL

,

Gurevich
E

,

Joyce
JN

.

Localization of dopamine D3 receptors to mesolimbic and D2 receptors to mesostriatal regions of human forebrain

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1994

, vol.

91

(pg.

11271

5

)

Nirenberg
MJ

,

Rabinak
CA

. Dopamin agonista elvonási szindróma – az apomorfin megoldás

,

Arch Neurol

,

2010
(in press)

Rabinak
CA

,

Nirenberg
MJ

.

Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease

,

Arch Neurol

,

2010

, vol.

67

(pg.

58

63

)

Thobois
S

,

Ardouin
C

,

Lhommee
E

,

Klinger
H

,

Lagrange
C

,

Xie
J

, et al.

Non-motoros dopamin megvonási szindróma a Parkinson-kór műtétje után: prediktorok és a mögöttes mezolimbikus denerváció

,

Brain

,

2010

, vol.

133
Pt 4

(pg.

1111

27

)

Tschopp
L

,

Salazar
Z

,

Gomez Botello
MT

,

Roca
CU

,

Micheli
F

.

Impulzuskontroll-zavar és piribedil: beszámoló 5 esetről

,

Clin Neuropharmacol

,

2010

, vol.

33

(pg.

11

3

)

Voon
V

,

Krack
P

,

Lang
AE

,

Lozano
AM

,

Dujardin
K

,

Schupbach
M

, et al.

A multicentrikus vizsgálat az öngyilkosság kimeneteléről a Parkinson-kór szubtalamikus stimulációját követően

,

Brain

,

2008

, vol.

131
Pt 10

(pg.

2720

8

)

Weintraub
D

,

Koester
J

,

Potenza
MN

,

Siderowf
AD

,

Stacy
M

,

Voon
V

, et al.

Impulzuskontroll zavarok Parkinson-kórban: 3090 beteg keresztmetszeti vizsgálata

,

Arch Neurol

,

2010

, vol.

67

(pg.

589

95

)

Weintraub
D

.

Impulzuskontroll zavarok Parkinson-kórban: prevalencia és lehetséges kockázati tényezők

,

Parkinsonism Relat Disord

,

2009

, vol.

15
Suppl 3

(pg.

S110

3

)

.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.