Anti-c (Little c) IgM: un fenomeno poco comunemente osservato ma atteso

Abstract

L’antigene c (little c) fa parte del sistema del gruppo sanguigno Rh e si trova in circa l’80% della popolazione degli Stati Uniti. L’anticorpo anti-c si sviluppa in individui sensibilizzati attraverso l’esposizione precedente ed è associato a reazioni trasfusionali emolitiche acute e ritardate, nonché alla malattia emolitica del neonato (HDN). La maggior parte degli anticorpi prodotti contro gli antigeni Rh sono di tipo immunoglobulina (Ig) G. Presentiamo un caso di anti-c in una donna bianca di 30 anni che era gravida 2 para 1 (G2P1), il cui workup di laboratorio al momento del ricovero per il parto suggerisce l’esposizione recente e la sieroconversione nell’ultima parte della sua gravidanza, con la prova della presenza prevista ma raramente dimostrata di anti-c IgM e IgG.

anti-c, poco c, IgM, gravidanza, emolitico, sieroconversione

Storia clinica e analisi di laboratorio

Una donna bianca di 30 anni, altrimenti sana, gravida 2 para 1 (G2P1) è stata ammessa per il parto in travaglio attivo a circa 39 settimane e 6 giorni di gravidanza. La sua storia medica era irrilevante e non c’era nessuna storia di trasfusioni di sangue precedenti. La sua prima gravidanza 2 anni prima era progredita normalmente. Aveva sperimentato il parto vaginale spontaneo (SVD); tuttavia, l’estrazione manuale della placenta era necessaria.

Durante il suo attuale ricovero per il parto della sua seconda gravidanza, abbiamo notato un risultato positivo dello schermo anticorpale, spingendo ulteriore valutazione. I risultati di uno screening anticorpale iniziale, circa 6 mesi prima del ricovero, erano stati negativi. Il suo corso di gravidanza era notevole per l’anemia, con un livello di emoglobina di 11.2 g/dL e un ematocrito di 33.4%; altrimenti, il corso di gravidanza era uneventful. All’ammissione, i segni vitali e i risultati di un conteggio completo del sangue e di un pannello chimico erano irrilevanti. La paziente prendeva vitamine prenatali e integratori di ferro.

Il nostro workup di laboratorio ha rivelato un gruppo sanguigno A+ e un risultato positivo attraverso lo screening degli anticorpi (non mostrato), con 2 delle 3 cellule che mostravano reattività 3+ e 4+, rispettivamente. I risultati di un pannello anticorpale hanno mostrato un anticorpo anti-c che reagiva in tutte e 3 le fasi del test della provetta (potenziato con soluzione salina a bassa forza ionica), con un autocontrollo negativo; il fenotipo del paziente era negativo per l’antigene c (Figura 1). Ulteriori test sulle cellule hanno escluso anticorpi contro N, Jka e Fya (non mostrato). La paziente ha partorito un neonato sano tramite SVD; il parto è stato complicato dall’avulsione del cordone ombelicale e la madre ha richiesto nuovamente l’estrazione manuale della placenta. Non sono stati trasfusi emoderivati.

Figura 1

Risultati del pannello anticorpale della paziente, una donna bianca di 30 anni che era gravida 2 para 1 (G2P1).

Figura 1

Risultati pannello anticorpale per il paziente, una donna bianca di 30 anni che era gravida 2 para 1 (G2P1).

Il nostro lavoro è continuato con un test antiglobulina diretto (DAT) sul sangue del neonato; i risultati erano negativi. Il fenotipo del neonato era positivo per l’antigene c, mostrando una reattività 4+. Una titolazione anticorpale ha ulteriormente mostrato un titolo di immunoglobuline IgM di 64 e un titolo di IgG di 8 (Figura 2). La madre e il neonato hanno avuto un decorso ospedaliero altrimenti non movimentato e sono stati dimessi dopo l’osservazione di routine.

Figura 2

Risultati della titolazione anticorpale della paziente, una donna bianca di 30 anni che era gravida 2 para 1 (G2P1).

Figura 2

Risultati della titolazione degli anticorpi per la paziente, una donna bianca di 30 anni che era gravida 2 para 1 (G2P1).

Discussione

Il sistema del gruppo sanguigno Rh è uno dei gruppi sanguigni umani più complessi identificati. È altamente polimorfo e immunogenico; secondo al gruppo ABO, è il più clinicamente significativo nella medicina trasfusionale.1-3 È composto da almeno 45 antigeni indipendenti, i più importanti dei quali sono D, C, c, E, ed e.1,2 Questi antigeni sono codificati dai geni RHD e RHCE, situati insieme sul cromosoma 1.1 Il sistema Rh è uno dei gruppi sanguigni più immunogenici negli esseri umani ed è ben noto per il suo ruolo nella malattia emolitica del neonato (HDN), in cui le madri con negatività Rh sono sensibilizzate all’antigene D durante la loro prima gravidanza Rh-positiva o l’esposizione al sangue Rh-positivo e successivamente montano una grave risposta immunitaria all’antigene D durante le successive gravidanze Rh-positive, producendo una reazione emolitica che è in pericolo di vita per il feto.1,2 Gli alloanticorpi prodotti sono principalmente IgG e reagiscono in modo ottimale a temperature calde, con evidente significato clinico.

Circa l’85% della popolazione degli Stati Uniti risulta positivo all’antigene D, mentre il restante 15% risulta negativo.3 Tuttavia, l’introduzione delle IgG anti-D (anti-RhD; Rho immune globulina) nel 19684 ha modificato in modo significativo ed efficace lo sviluppo dell’HDN, riducendo il rischio allo 0,1%-0,2%.5,6 Nonostante questo successo, le reazioni emolitiche associate ad altri antigeni del sistema Rh, come l’antigene c, rimangono problematiche.7

L’antigene c (piccolo c) che si trova in circa l’80% della popolazione degli Stati Uniti, è considerato l’antigene Rh più clinicamente significativo dopo il D ed è associato a gravi HDN.3 Gli anticorpi anti-c si formano attraverso l’esposizione precedente, come l’emorragia fetomaterna o la trasfusione, e possono produrre reazioni emolitiche acute e ritardate. Come per l’antigene D, le donne e le ragazze incinte sono solitamente sensibilizzate all’antigene c durante una prima gravidanza, e le complicazioni si verificano con l’esposizione ripetuta durante le gravidanze successive. Le gravidanze complicate da anti-c non sono estremamente comuni; tuttavia, si può avere un’idea della loro incidenza dalla revisione retrospettiva di Hackney e colleghi8 (102 casi in un periodo di 34 anni in un istituto degli Stati Uniti e decine di altri casi in vari istituti in tutto il mondo). In letteratura si trovano anche due casi relativamente recenti9,10 . La maggior parte dei neonati non sono stati gravemente colpiti; tuttavia, esistono in letteratura segnalazioni di idrope fetale e morte.8

Simile agli altri anticorpi Rh, anche gli anti-c sono principalmente di tipo IgG. Tuttavia, sono state riportate IgM anti-c, così come altri anticorpi Rh IgM.11,12 Poiché gli anticorpi IgM sono le prime immunoglobuline ad essere prodotte durante qualsiasi risposta immunitaria umorale, seguite dalle IgG13, non è inaspettato che il processo di sensibilizzazione e sieroconversione dopo l’esposizione all’antigene c (e l’esposizione ad altri antigeni Rh) coinvolga lo stesso corso di produzione di IgM anti-c prima della formazione di IgG anti-c. Il fatto che una ricerca MEDLINE che abbiamo eseguito usando le parole chiave “anti-c IgM”, “anti little c IgM”, “anti small c IgM” e “Rh IgM antibodies” si sia dimostrata difficile da individuare in modo pertinente che si riferisse specificamente a casi di HDN associati a anti-c IgM non è inoltre sorprendente. È possibile che la componente IgM dell’anticorpo non rimanga molto a lungo in quella fase ed è difficile da catturare, oppure è anche possibile (e più probabile) che l’esistenza della componente IgM sia nota e quindi è improbabile che susciti molto interesse nella dimostrazione anche quando viene osservata.

Tuttavia, il nostro workup di laboratorio fornisce prove a sostegno di una madre con positività Rh che ha avuto una recente esposizione in-utero all’antigene c alla fine della gravidanza, seguita da una sieroconversione con lo sviluppo di IgM anti-c, osservata nella fase di spin immediata del test della provetta (Figura 1), e sul titolo anticorpale (Figura 2). I risultati DAT negativi del neonato indicano che i livelli di IgG non erano abbastanza alti, tali da attraversare la placenta ancora nella fase iniziale. Sebbene non sia stato possibile escludere un anticorpo anti-E (big E) sul pannello (Figura 1) a causa della mancanza di cellule di prova del donatore, il modello di reattività e i fenotipi materno/fetali erano più coerenti con un anticorpo anti-c. La ragione dell’emorragia fetomaterna sottostante rimane non identificata; tuttavia, la perdita di globuli rossi fetali nella circolazione materna può verificarsi in tarda gravidanza.1 Sebbene in questo caso abbiamo utilizzato il test in provetta, non sarebbe insolito incontrare anche difficoltà nel rilevamento di un anticorpo IgM anti-c utilizzando la tecnologia del gel; tuttavia, la sensibilità di rilevamento dell’anticorpo con il test del gel è riferita più alta.14

La gestione delle donne incinte e delle ragazze che ospitano un’entità anti-c non è attualmente definita; tuttavia, le condizioni di tali pazienti sono spesso gestite in modo simile a quelle degli individui che ospitano anticorpi anti-D.8 La maggior parte del sangue Rh-negativo contiene l’antigene c (a causa dei meccanismi genetici del sistema Rh; la spiegazione di questi va oltre lo scopo di questo articolo). Quindi, le madri sensibilizzate che necessitano di trasfusioni dovrebbero ricevere sangue Rh-positivo a causa della scarsità di unità Rh-negative che sono negative all’antigene c.15

In sintesi, questo caso dimostra la formazione di IgM e IgG anti-c in una donna bianca di 30 anni incinta, che abbiamo scoperto all’inizio del travaglio. L’emorragia fetomaterna era la probabile causa della sensibilizzazione; non si sono verificate complicazioni associate all’anticorpo. Questo caso può essere di interesse educativo per i medici della banca del sangue e gli operatori sanitari e sottolinea l’importanza dello screening degli anticorpi nelle donne incinte e nelle ragazze che si avvicinano al parto.

Riconoscimenti

Gli autori di questo articolo sono dipendenti del governo federale degli Stati Uniti e/o dell’esercito degli Stati Uniti. Le opinioni o le affermazioni qui contenute sono il punto di vista privato dell’autore e non riflettono la politica o la posizione ufficiale del Brooke Army Medical Center, del dipartimento medico dell’esercito degli Stati Uniti, dell’ufficio del chirurgo generale dell’esercito degli Stati Uniti, del dipartimento dell’esercito, del dipartimento della difesa o del governo degli Stati Uniti.

Abbreviazioni

  • G2P1

    gravida 2 para 1

  • SVD

    parto vaginale spontaneo

  • DAT

    test diretto antiglobulina

  • Ig

    immunoglobulina

  • HDN

    malattia emolitica del newborn

Informazioni finanziarie e conflitti di interesse

Nessuno riportato.

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