Instabilità atlantoassiale in un paziente con dolore al collo e spondilite anchilosante

Abstract

Lo scopo di questa relazione è di descrivere la valutazione e il trattamento di un paziente con dolore al collo e spondilite anchilosante che aveva una sottostante instabilità atlantoassiale. Il paziente era un uomo di 31 anni a cui era stata diagnosticata una spondilite anchilosante un anno prima e che si era rivolto a un fisioterapista per il trattamento di un dolore cronico, in peggioramento, alla schiena e all’anca. Aveva anche denunce secondarie di dolore al collo, alla parte superiore della schiena e alle spalle. Il paziente lavorava come pilota militare. Come parte dell’esame fisico del paziente, è stato eseguito un test Sharp-Purser, che era positivo per il movimento eccessivo. La diagnostica per immagini ha confermato l’instabilità atlantoassiale; è stato anche determinato che le articolazioni atlanto-occipitali del paziente erano fuse. Nonostante l’evidenza dell’instabilità atlantoassiale, è stato determinato che il paziente sarebbe stato gestito attraverso interventi non chirurgici. Al paziente è stato prescritto etanercept dal suo reumatologo e il fisioterapista ha sviluppato un programma di riabilitazione completo che ha affrontato le menomazioni rilevanti della colonna vertebrale, delle anche e delle spalle. A 3 anni dalla sua valutazione iniziale con il fisioterapista, il paziente ha continuato a riferire un dolore corporeo minimo e nessuna limitazione delle sue capacità funzionali. Inoltre, il paziente aveva guadagnato una posizione di volo di alto profilo con un programma di volo aggressivo e aveva completato con successo la sua prima maratona di corsa. È importante per i medici avere una comprensione dei risultati clinici associati con l’instabilità atlantoassiale, in quanto questi risultati forniscono una guida per la diagnostica per immagini e il rinvio allo specialista prima di iniziare strategie di gestione conservativa, come la terapia fisica.

INTRODUZIONE

Il dolore al collo è una condizione comune per cui i pazienti cercano abitualmente una valutazione medica. Anche se è raro che il dolore al collo sia causato da una grave malattia sottostante, questa possibilità deve sempre essere considerata. La disfunzione meccanica si riferisce a sintomi che derivano dal sistema neuromuscoloscheletrico e variano con il movimento.1 Determinare se i sintomi di un paziente sono legati alla disfunzione meccanica o a una grave malattia sottostante può essere difficile, soprattutto perché le malattie gravi possono inizialmente presentarsi come disfunzione meccanica.2 Anche se una specifica fonte patoanatomica non può essere identificata di routine nella maggior parte dei pazienti con dolore al collo dovuto a disfunzione meccanica, alcuni pazienti possono avere una grave condizione medica di base che può essere la causa del loro dolore al collo, il che potrebbe giustificare la diagnostica per immagini e l’invio di uno specialista (Tabella I).3

Tabella I.

Fattori di rischio e risultati chiave dalla storia e dall’esame fisico che sono associati con gravi condizioni patologiche del collo (adattato da Childs et al3)

Mielopatia cervicale . Condizioni neoplastiche . Instabilità legamentosa cervicale superiore . Insufficienza dell’Arteria Vertebrale . Malattia infiammatoria o sistemica . Frattura .
  • – Disturbi sensoriali delle mani

  • – Deperimento muscolare dei muscoli intrinseci della mano

  • – Andatura instabile

  • – Riflesso di Hoffman

  • – Iperreflessia

  • – Disturbi intestinali e vescicali

  • – Debolezza multisegmentale e/o alterazioni sensoriali

  • – Età superiore ai 50 anni

  • – Precedente storia di cancro

  • – Perdita di peso inspiegabile

  • – Dolore costante, nessun sollievo con il riposo a letto

  • – Dolore notturno

  • – Cefalea occipitale e torpore

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione della gamma di movimento attivo del collo

  • – Segni di mielopatia cervicale

  • – Attacchi di caduta

  • – Vertigini (stordimento legato al movimento del collo)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopia

  • – Segni positivi dei nervi cranici

  • – Temperatura >100 F

  • – Pressione > 160/95 mmHg

  • – Polso a riposo >100 bpm

  • – Respirazione a riposo >25 bpm

  • – Affaticamento

  • – Età >65 anni

  • – Trauma/meccanismo pericoloso

  • – Uso prolungato di corticosteroidi

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione del range di movimento attivo del collo

  • – Segni neurologici positivi

Mielopatia cervicale . Condizioni neoplastiche . Instabilità legamentosa cervicale superiore . Insufficienza dell’Arteria Vertebrale . Malattia infiammatoria o sistemica . Frattura .
  • – Disturbi sensoriali delle mani

  • – Deperimento muscolare dei muscoli intrinseci della mano

  • – Andatura instabile

  • – Riflesso di Hoffman

  • – Iperreflessia

  • – Disturbi intestinali e vescicali

  • – Debolezza multisegmentale e/o alterazioni sensoriali

  • – Età superiore ai 50 anni

  • – Precedente storia di cancro

  • – Perdita di peso inspiegabile

  • – Dolore costante, nessun sollievo con il riposo a letto

  • – Dolore notturno

  • – Cefalea occipitale e torpore

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione della gamma di movimento attivo del collo

  • – Segni di mielopatia cervicale

  • – Attacchi di caduta

  • – Vertigini (stordimento legato al movimento del collo)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopia

  • – Segni positivi dei nervi cranici

  • – Temperatura >100 F

  • – Pressione > 160/95 mmHg

  • – Polso a riposo >100 bpm

  • – Respirazione a riposo >25 bpm

  • – Affaticamento

  • – Età >65 anni

  • – Trauma/meccanismo pericoloso

  • – Uso prolungato di corticosteroidi

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione del range di movimento attivo del collo

  • – Segni neurologici positivi

Tabella I.

Fattori di rischio e risultati chiave dell’anamnesi e dell’esame fisico che sono associati a gravi condizioni patologiche del collo (adattato da Childs et al3)

Mielopatia cervicale . Condizioni neoplastiche . Instabilità legamentosa cervicale superiore . Insufficienza dell’Arteria Vertebrale . Malattia infiammatoria o sistemica . Frattura .
  • – Disturbi sensoriali delle mani

  • – Deperimento muscolare dei muscoli intrinseci della mano

  • – Andatura instabile

  • – Riflesso di Hoffman

  • – Iperreflessia

  • – Disturbi intestinali e vescicali

  • – Debolezza multisegmentale e/o alterazioni sensoriali

  • – Età superiore ai 50 anni

  • – Precedente storia di cancro

  • – Perdita di peso inspiegabile

  • – Dolore costante, nessun sollievo con il riposo a letto

  • – Dolore notturno

  • – Cefalea occipitale e torpore

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione della gamma di movimento attivo del collo

  • – Segni di mielopatia cervicale

  • – Attacchi di caduta

  • – Vertigini (stordimento legato al movimento del collo)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopia

  • – Segni positivi dei nervi cranici

  • – Temperatura >100 F

  • – Pressione > 160/95 mmHg

  • – Polso a riposo >100 bpm

  • – Respirazione a riposo >25 bpm

  • – Affaticamento

  • – Età >65 anni

  • – Trauma/meccanismo pericoloso

  • – Uso prolungato di corticosteroidi

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione del range di movimento attivo del collo

  • – Segni neurologici positivi

Mielopatia cervicale . Condizioni neoplastiche . Instabilità legamentosa cervicale superiore . Insufficienza dell’Arteria Vertebrale . Malattia infiammatoria o sistemica . Frattura .
  • – Disturbi sensoriali delle mani

  • – Deperimento muscolare dei muscoli intrinseci della mano

  • – Andatura instabile

  • – Riflesso di Hoffman

  • – Iperreflessia

  • – Disturbi intestinali e vescicali

  • – Debolezza multisegmentale e/o alterazioni sensoriali

  • – Età superiore ai 50 anni

  • – Precedente storia di cancro

  • – Perdita di peso inspiegabile

  • – Dolore costante, nessun sollievo con il riposo a letto

  • – Dolore notturno

  • – Cefalea occipitale e torpore

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione della gamma di movimento attivo del collo

  • – Segni di mielopatia cervicale

  • – Caduta-attacchi

  • – Vertigini (stordimento legato al movimento del collo)

  • – Disfasia

  • – Disartria

  • – Diplopia

  • – Segni positivi dei nervi cranici

  • – Temperatura >100 F

  • – Pressione > 160/95 mmHg

  • – Polso a riposo >100 bpm

  • – Respirazione a riposo >25 bpm

  • – Affaticamento

  • – Età >65 anni

  • – Trauma/meccanismo pericoloso

  • – Uso prolungato di corticosteroidi

  • – Gravi limitazioni durante la valutazione del range di movimento attivo del collo

  • – Segni neurologici positivi

L’instabilità della colonna cervicale superiore è un esempio di una grave condizione medica sottostante che può causare dolore al collo. I segni e i sintomi principali dell’instabilità della colonna cervicale superiore possono includere dolore al collo, mal di testa e intorpidimento occipitale, grave limitazione dell’arco di movimento attivo del collo in tutte le direzioni e segni di mielopatia cervicale.3 Nel tentativo di riconoscere l’instabilità della colonna cervicale superiore attraverso l’esame fisico, può essere eseguito il test di Sharp-Purser (Fig. 1), che ha dimostrato di essere moderatamente sensibile (88%) e altamente specifico (96%) nel rilevare l’instabilità atlantoassiale in individui con artrite reumatoide.4 Il rilevamento di un movimento eccessivo con il test Sharp-Purser giustificherebbe un’ulteriore valutazione medica; più specificamente, la valutazione medica iniziale dei pazienti con possibile instabilità atlanto-assiale dovrebbe includere radiografie della colonna cervicale, per includere viste di flessione ed estensione. Lo scopo di questa relazione è di descrivere la valutazione e il trattamento di un paziente con dolore al collo e spondilite anchilosante che aveva una sottostante instabilità atlantoassiale.

Figura 1.

Esecuzione del test di Sharp-Purser.4 Il paziente deve essere seduto con la colonna cervicale in leggera flessione. L’esaminatore sostiene la testa con un braccio, mentre l’altra mano è posta sul processo spinoso di C2. Una forza diretta posteriormente viene applicata dal braccio sulla fronte, mentre l’altra mano stabilizza il processo spinoso di C2 (immagine a sinistra). L’immagine a destra fornisce una visione più ravvicinata del posizionamento della mano per il test. Un riscontro negativo sarebbe una sensazione di fermezza dell’estremità. Un riscontro positivo si verifica se c’è un movimento di scorrimento della testa o una diminuzione dei sintomi.

Figura 1.

Esecuzione del test Sharp-Purser.4 Il paziente deve essere seduto con la colonna cervicale posizionata in leggera flessione. L’esaminatore sostiene la testa con un braccio, mentre l’altra mano è posta sul processo spinoso di C2. Una forza diretta posteriormente viene applicata dal braccio sulla fronte, mentre l’altra mano stabilizza il processo spinoso di C2 (immagine a sinistra). L’immagine a destra fornisce una visione più ravvicinata del posizionamento della mano per il test. Un riscontro negativo sarebbe una sensazione di fermezza dell’estremità. Un risultato positivo si verifica se c’è un movimento di scorrimento della testa o una diminuzione dei sintomi.

Rapporto del caso

Il paziente era un uomo di 31 anni (altezza = 168 cm, massa = 64 kg) con diagnosi di spondilite anchilosante 1 anno prima che è stato riferito a un fisioterapista per il trattamento di cronica, peggioramento del dolore alla schiena bassa e alle anche. Aveva anche denunce secondarie di dolore al collo, alla parte superiore della schiena e alle spalle. Il paziente lavorava come pilota militare per un aereo cisterna di rifornimento aereo. Il paziente ha negato intorpidimento o formicolio nelle sue estremità superiori o inferiori, vertigini o stordimento, difficoltà a mantenere l’equilibrio camminando, o debolezza muscolare. Ha anche riferito che la funzione intestinale e vescicale era normale. Non era stata eseguita alcuna diagnostica per immagini. L’unico farmaco che il paziente stava prendendo era l’indometacina. Il paziente non aveva un profilo medico che limitasse la sua attività fisica.

La gamma di movimento della colonna cervicale era moderatamente limitata in tutti i piani. L’esame neurologico del paziente era irrilevante. Una delicata distrazione cervicale ha dato sollievo dal dolore, ma al rilascio della distrazione il paziente ha riferito di sentirsi come se dovesse “prendere la testa” per ottenere il controllo della stessa. Come risultato della risposta del paziente alla distrazione cervicale e della preoccupazione per l’instabilità atlantoassiale, è stato eseguito un test Sharp-Purser, che è risultato positivo per il movimento eccessivo (Fig. 1).

Data la storia e i risultati dell’esame fisico, sono state ordinate radiografie della colonna cervicale (comprese le viste di flessione ed estensione), che hanno rivelato prove di instabilità atlantoassiale. Più specificamente, l’intervallo atlantodentale era di 4 mm sulla radiografia laterale della colonna cervicale (>3 mm è classificato come anormale)5,6 (Fig. 2), ed è aumentato a 6 mm con la radiografia in flessione e diminuito a 1 mm con la radiografia in estensione (Fig. 3). La tomografia computerizzata ha confermato l’aumento dell’intervallo atlanto-dentale; è stato anche dimostrato che le articolazioni atlanto-occipitali del paziente erano fuse (Fig. 4).

Figura 2.

Radiografia laterale della colonna cervicale. Si noti l’aumento dell’intervallo atlantodentale a 4 mm in questa immagine (freccia). In posizione neutra, un intervallo atlantodentale inferiore a 3 mm è considerato non patologico per l’instabilità atlantoassiale.5,6

Figura 2.

Vista radiografica laterale della colonna cervicale. Si noti l’aumento dell’intervallo atlantodentale a 4 mm in questa immagine (freccia). In posizione neutra, un intervallo atlantodentale inferiore a 3 mm è considerato non patologico per l’instabilità atlantoassiale.5,6

Figura 3.

Viste radiografiche di flessione (sinistra) ed estensione (destra) della colonna cervicale. Si noti l’aumento a 6 mm e la diminuzione a 1 mm dell’intervallo atlantodentale con le viste di flessione ed estensione (frecce), rispettivamente. In posizione flessa ed estesa, un intervallo atlantodentale inferiore a 3 mm è considerato non patologico per l’instabilità atlantoassiale.5,6

Figura 3.

Viste radiografiche di flessione (sinistra) ed estensione (destra) della colonna cervicale. Si noti l’aumento a 6 mm e la diminuzione a 1 mm dell’intervallo atlantodentale con le viste di flessione ed estensione (frecce), rispettivamente. In posizione flessa ed estesa, un intervallo atlantodentale inferiore a 3 mm è considerato non patologico per l’instabilità atlantoassiale.5,6

Figura 4.

Immagine coronale della tomografia computerizzata della colonna cervicale superiore. L’immagine in alto, dal paziente in questo caso, mostra le articolazioni atlanto-occipitali fuse (frecce). L’immagine in basso (paziente non collegato) mostra articolazioni atlanto-occipitali normali (frecce).

Figura 4.

Immagine di tomografia computerizzata coronale della colonna cervicale superiore. L’immagine in alto, dal paziente in questo caso, mostra le articolazioni atlanto-occipitali fuse (frecce). L’immagine in basso (paziente non correlato) mostra articolazioni atlanto-occipitali normali (frecce).

Nonostante l’evidenza di instabilità atlanto-assiale, il team ha determinato che il paziente sarebbe stato gestito attraverso interventi non chirurgici. Questa decisione si basava su un intervallo atlantodentale inferiore a quello tipicamente richiesto per un intervento chirurgico, un esame neurologico normale e il desiderio del paziente di evitare un intervento chirurgico. Al paziente è stato prescritto etanercept dal suo reumatologo e il fisioterapista ha sviluppato un programma di riabilitazione completo che ha affrontato il dolore, la rigidità, la mobilità e la funzione fisica della colonna vertebrale, delle anche e delle spalle attraverso la terapia manuale, l’esercizio terapeutico supervisionato e a casa, e l’educazione.

A 1 anno dalla sua valutazione iniziale con il fisioterapista, il paziente ha riferito la conformità al suo programma di trattamento e miglioramenti sostanziali nel dolore corporeo e nelle capacità funzionali. Ha continuato ad avere un esame neurologico irrilevante. Prima di iniziare l’etanercept, lavorava come pilota. Dopo un periodo di attenta valutazione degli effetti dell’etanercept, il paziente è tornato a volare. A 3 anni dopo la sua valutazione iniziale con il fisioterapista, il paziente ha riferito un dolore corporeo minimo e nessuna limitazione delle sue capacità funzionali. Ha continuato ad avere un esame neurologico irrilevante. Inoltre, dato lo status del paziente, si era guadagnato una posizione di volo di alto profilo con un programma di volo aggressivo e aveva completato la sua prima maratona di corsa dopo un lento ritorno progressivo e supervisionato all’attività fisica.7,8

DISCUSSIONE

Le indicazioni per la chirurgia per l’instabilità atlantoassiale sono il dolore refrattario al collo e l’evidenza radiografica di una significativa instabilità, con o senza deficit neurologici. Più specificamente, per gli adulti, il trattamento chirurgico può essere considerato se l’intervallo atlantodentale è maggiore di 5 mm.9 Il paziente in questo caso non aveva compromessi neurologici e un desiderio di evitare l’intervento chirurgico, ma aveva dolore al collo e instabilità. Tuttavia, il suo dolore al collo era intermittente e non era il suo disturbo principale e la sua instabilità atlantoassiale non era considerata eccessiva. Pertanto, il team ha stabilito che il paziente sarebbe stato gestito attraverso interventi non chirurgici, che hanno coinvolto etanercept e un programma di riabilitazione completo progettato dal suo fisioterapista che ha affrontato il dolore, la rigidità, la mobilità e la funzione fisica della colonna lombare e cervicale, le anche e le spalle.

Un’ulteriore valutazione della colonna cervicale superiore del paziente con la tomografia computerizzata ha rivelato la fusione alle articolazioni atlanto-occipitali (Fig. 4). Uno studio di Iizuka et al10 ha dimostrato che la fusione delle articolazioni atlanto-occipitali in pazienti con artrite reumatoide ha indotto un allargamento dell’intervallo atlantodentale e un’inclinazione anteriore dell’atlante in posizione neutra quando valutato con immagini di tomografia computerizzata sagittale. È probabile che la fusione a livello delle articolazioni atlanto-occipitali vista in questo paziente sia stata un fattore che ha contribuito all’instabilità atlanto-assiale notata sulla diagnostica per immagini. Ulteriori fattori che possono contribuire all’instabilità atlanto-assiale in pazienti con spondilite anchilosante, e possibile sublussazione atlanto-assiale spontanea, sono erosioni del processo odontoide e del legamento trasverso.11 Anche se la risonanza magnetica non è stata utilizzata in questo caso principalmente per la mancanza di segni e sintomi neurologici, sarebbe indicata per rilevare e valutare le complicazioni di fratture o pseudoartrosi, così come i cambiamenti nel midollo spinale o nei legamenti in pazienti con eccessiva instabilità atlantoassiale e deficit neurologici.11

Recenti revisioni hanno concluso che l’allenamento cardiovascolare ha dimostrato di essere sicuro ed efficace e dovrebbe essere incluso nei programmi di riabilitazione per pazienti con spondilite anchilosante.7,8 La prescrizione individuale di esercizi per l’allenamento cardiovascolare deve essere informata da un’anamnesi e un esame fisico approfonditi.7 La frequenza, l’intensità, la durata e il tipo specifico di esercizio devono essere adattati ai risultati dell’esame, allo stile di vita e agli obiettivi personali della persona.7 Con un attento monitoraggio, la maggior parte dei tipi di esercizio è sicura per la maggior parte dei pazienti con spondilite anchilosante.7 Tuttavia, il coinvolgimento in esercizi/attività fisica ad alto impatto (ad esempio, arti marziali, sport di contatto) richiede una valutazione caso per caso e può essere controindicato nei pazienti con spondilite anchilosante più avanzata.7 Il paziente descritto in questo caso è stato in grado di tornare alla corsa su lunga distanza come forma primaria di fitness. Anche se l’équipe medica ha ritenuto che questa forma di attività fisica fosse sicura per il paziente, visti i risultati dell’esame fisico, la risposta all’intervento/all’esercizio fisico e i suoi obiettivi personali di fitness, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l’efficacia di diversi protocolli di esercizio nei pazienti con spondilite anchilosante.8

La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica di natura insidiosa che colpisce principalmente lo scheletro assiale.12 Porta a vari gradi di dolore, restrizioni della mobilità e perdita della capacità funzionale.12 Può anche provocare instabilità atlanto-assiale.11 È fondamentale determinare la causa dell’instabilità atlanto-assiale e farla valutare e trattare in modo aggressivo. Il paziente descritto in questo caso presentava reclami primari di dolore alla schiena e all’anca, con reclami secondari di dolore al collo, alla parte superiore della schiena e alla spalla. Tuttavia, un sottogruppo di pazienti con spondilite anchilosante può avere un reclamo primario di dolore alla colonna cervicale e non può lamentarsi di dolore lombare o di dolore in altre aree che sono coerenti con la spondilite anchilosante. Quindi, determinare l’eziologia del dolore del paziente è fondamentale per prevenire la disabilità a lungo termine istituendo una terapia adeguata e aggressiva. I farmaci biologici, come gli agenti del fattore di necrosi tumorale, e la riabilitazione, specialmente la terapia fisica, sono considerati componenti importanti nella gestione conservativa della spondilite anchilosante.7,11-13 È importante per i medici avere una comprensione dei risultati clinici associati all’instabilità atlantoassiale, in quanto questi risultati forniscono una guida per la diagnostica per immagini e il rinvio allo specialista prima di iniziare le strategie di gestione, come i farmaci biologici e la riabilitazione.

CONCLUSIONE

In questo caso, i risultati dell’anamnesi (spondilite anchilosante) e dell’esame fisico (range di movimento della colonna cervicale moderatamente ridotto, risposta negativa alla trazione cervicale, test Sharp-Purser positivo) hanno spinto il fisioterapista a ordinare radiografie della colonna cervicale (comprese le viste di flessione ed estensione cervicale), che hanno rivelato prove di instabilità atlantoassiale. Questo caso dimostra l’importanza di un corretto screening dell’instabilità della colonna cervicale superiore nei pazienti con dolore al collo e di procedere poi con strategie di gestione appropriate.

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Pubblicato da Oxford University Press per conto dell’Associazione dei chirurghi militari degli Stati Uniti 2018.
Questo lavoro è scritto da (un) dipendente/i del governo degli Stati Uniti ed è di pubblico dominio negli Stati Uniti.

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