Ruolo del clotrimazolo nella prevenzione dell’otomicosi ricorrente

Abstract

L’otomicosi è una delle malattie relativamente comuni nel mondo che è causata da diversi funghi specialmente saprofiti. Per quanto riguarda la ricaduta di questa malattia in un certo numero di individui, il presente studio è stato eseguito per valutare l’effetto inibitorio della goccia di clotrimazolo nella ricaduta dell’otomicosi. I campioni clinici sono stati prelevati da un otorinolaringoiatra da pazienti sospettati di avere l’otomicosi. Una parte di questi campioni è stata colorata e altri sono stati messi in coltura. La diagnosi di otomicosi è stata fatta sulla base dell’aspetto riconoscibile e caratteristico di ife fungine o micelio e corpi fruttiferi e/o conidiofori all’esame microscopico. I pazienti con sospetta otomicosi non sono a rischio di recidiva dopo il trattamento con gocce di clotrimazolo. Dei 161 individui in cui è stata fatta una diagnosi definitiva di otomicosi, gli individui più colpiti erano, nella fascia di età di 40-49 anni, donne, cittadini urbani e casalinghe. Prurito e diminuzione dell’udito erano le principali lamentele dei pazienti. Aspergillus niger e A. flavus così come Candida albicans erano le cause principali della malattia. La ricaduta della malattia è stata osservata solo in cinque pazienti (3,1%), dove A. niger era il fungo principale. La maggior parte delle ricadute sono state osservate nelle donne e in quelle con udito diminuito, manipolazione delle orecchie, ulcere nel canale e nel timpano. I nostri risultati hanno suggerito che l’uso del clotrimazolo può essere efficace nel ridurre la ricaduta dell’otomicosi, e riguardo all’alto costo del trattamento dell’otomicosi mentre il basso costo dell’uso del clotrimazolo, l’uso di questa goccia è raccomandato per ridurre la ricaduta dell’otomicosi.

1. Introduzione

L’otomicosi è una delle malattie relativamente comuni nel mondo, compreso l’Iran, e rappresenta circa il 30% delle infezioni dell’orecchio. Tra i fattori che contribuiscono e stimolano lo sviluppo dell’otomicosi ci sono la manipolazione delle orecchie, l’umidità, il calore, l’età, l’infezione batterica primaria predisponente e i disturbi del sistema immunitario. I principali risultati clinici dell’otomicosi includono prurito, desquamazione, scarico e dolore. Questa malattia coinvolge individui in diverse età che vanno dall’infanzia all’età avanzata (81 anni) con l’età media di 30-40 anni. Non vi è alcuna differenza significativa tra uomini e donne o cittadini urbani e rurali. L’esame diretto della diagnosi di infezione fungina dell’orecchio è fatto osservando elementi fungini tra cui micelio, pseudomicelio e lieviti nei campioni di scarico, cerume e squame del canale uditivo. Diversi funghi causano otomicosi, di cui i più comuni sono saprofiti (70%), tra cui Aspergillus spp. e Fusarium spp., lieviti (20 -25%), e dermatofiti (circa 5%). Il principale agente causale dell’otomicosi tra i saprofiti e i lieviti sono Aspergillus niger e C. albicans, rispettivamente. Le altre specie critiche tra cui A. flavus e A. fumigatus stanno gradualmente trovando un ruolo progressivo nello sviluppo dell’otomicosi. Gli altri agenti causali sono Cladosporium spp, Alternaria spp, Mucor spp e Rhizopus spp. Il ruolo minimo è svolto dai dermatofiti che sono stati segnalati in pochissimi casi.

In alcune indagini, solo A. niger e C. albicans erano la causa di otomicosi. In alcuni casi, i funghi sono stati osservati solo nelle masse presenti nel canale auricolare (cerume) senza alcun segno di malattia nell’orecchio. Diverse procedure di trattamento sono utilizzate secondo il bisogno del paziente con otomicosi. Nel trattamento dell’otomicosi, di solito prima si rimuovono gli elementi fungini dall’orecchio (tramite aspirazione o lavaggio) e poi si asciugano. I farmaci utilizzati in base al tipo di fungo includono il clotrimazolo o il miconazolo, che vengono utilizzati in combinazione con farmaci antibatterici come il ceftazidime. Tuttavia, sono stati utilizzati anche alcuni composti con proprietà disinfettanti come il betadine e l’acido borico in combinazione con il miconazolo. In pratica, le raccomandazioni dei medici di solito migliorano i disturbi entro 1-2 settimane senza effetti collaterali. Al contrario, sono disponibili diversi rapporti sul fallimento del trattamento dell’otomicosi che varia tra il 5,88 e il 17%. La ricaduta dell’otomicosi si è verificata in alcuni pazienti, a causa di diversi motivi tra cui la selezione o la prescrizione impropria di farmaci, la mancata esecuzione di trattamenti complementari o l’assunzione incompleta di farmaci. Il tasso di ricaduta variava dal 7 al 48%. A questo proposito, in uno studio comparativo, Berjis et al. hanno osservato che il 36,4% di coloro che hanno utilizzato il clotrimazolo per il trattamento ha avuto una ricaduta e il 33,3% dei pazienti che hanno utilizzato il tolnaftato per il trattamento dell’otomicosi hanno anche avuto una ricaduta di otomicosi. Poiché, nel nostro studio precedente, è stato osservato che la ricaduta dell’otomicosi esisteva nel 7,3% dei casi, il presente studio è stato eseguito con lo scopo di determinare e ridurre la ricaduta tra i casi di otomicosi durante il 2017-2018 utilizzando il clotrimazolo per 1 mese dopo il trattamento primario della malattia nella provincia di Mazandaran, Babol, Iran.

2. Materiali e metodi

I soggetti che si sono rivolti al reparto ENT dell’Ayatollah Rouhani Hospital di Babol per problemi alle orecchie sono stati valutati dal medico. I pazienti sono stati inclusi se si sospettava che avessero l’otomicosi, compresa l’assenza di rottura della membrana timpanica, l’esistenza di desquamazione, prurito, scarico scuro e bianco, così come le masse simili al cotone nell’indagine microscopica delle orecchie. Le loro informazioni primarie tra cui l’età, il sesso, la durata della malattia, il luogo di residenza e il lavoro sono stati ottenuti utilizzando il modulo del questionario. Poi, sono state registrate le lamentele del paziente tra cui scarico, desquamazione, prurito, dolore, perdita dell’udito e l’osservazione del medico nel canale e nella membrana timpanica. Lo scarico, la desquamazione o la massa dell’orecchio sono stati prelevati da un otorinolaringoiatra con strumenti sterilizzati. Poi, un campione è stato preparato su un vetrino e colorato con il metodo Gram. Una parte di questi campioni è stata messa in coltura su Sabouraud dextrose agar integrato con cloramfenicolo (Sc) e/o Sc medium integrato con cycloheximide (Scc) per l’eventuale osservazione di colonie fungine, e conservata a 25°C e 37°C al massimo per almeno quattro settimane. Inoltre, sono state eseguite anche misure convenzionali per diagnosticare l’eventuale presenza di batteri nelle orecchie, compresa la coltura su agar sangue, agar cioccolato e test differenziali. La diagnosi di otomicosi è stata fatta osservando elementi fungini nell’esame diretto che includono micelio o pseudomicelia, lieviti o artroconidi. I funghi sono stati individuati sulla base della morfologia macroscopica e microscopica, nonché utilizzando altri metodi convenzionali come la coltura su vetrino e le provette di germe. In caso di mancata osservazione di elementi fungini o di crescita batterica, o di negatività di entrambi, il soggetto di interesse è stato escluso dallo studio attuale. Per tutti i soggetti, sono stati eseguiti metodi terapeutici comuni. Essi comprendevano la pulizia e l’asciugatura del canale e l’uso di farmaci sistemici e topici (pomata e gocce) per 4 settimane. Dopo questa durata, i pazienti sono stati inviati di nuovo all’otorinolaringoiatra per indagare il canale uditivo. In questa fase, il canale uditivo è stato controllato in termini di eliminazione o miglioramento dei sintomi. Se i risultati terapeutici erano soddisfacenti, il paziente è passato alla fase del trattamento preventivo. In questa fase, il paziente riceveva gocce di clotrimazolo (tre volte a settimana, ogni volta due gocce) nell’orecchio, dopo di che si valutava la ricaduta o la completa eliminazione della malattia.

2.1. Metodi statistici

Le informazioni ottenute sono state ordinate nel software SPSS versione 22, dove i dati qualitativi sono stati espressi come percentuale e rapporto, mentre i dati quantitativi sono stati espressi come media e deviazione standard. Chi-do, Fisher-exact, e T-test sono stati utilizzati per analizzare i dati quantitativi e qualitativi. Il livello di significatività per tutti i metodi è stato considerato p ≤ 0,05.

3. Risultati

I nostri risultati hanno indicato che dei 207 soggetti sottoposti a valutazione primaria e sospettati di avere l’otomicosi, 161 (77,78%) di loro avevano un risultato positivo al test diretto e a sua volta una coltura fungina positiva. A causa dell’assenza di elementi fungini nell’esame microscopico e della contaminazione batterica nei terreni di coltura, 46 campioni sono stati esclusi. L’età dei 161 individui con otomicosi era compresa tra 1 e 86 anni, la cui età media era di 43,11 ± 19,25 anni. Di questi, la maggior parte degli individui affetti (20,5%) aveva un’età compresa tra 40 e 49 anni (n = 33), mentre il numero minimo di individui (2,5%) rientrava nell’intervallo di età di 1-9 anni (n = 4). Tuttavia, nessuna differenza significativa è stata osservata tra i gruppi di età nel test Chi-do (Tabella 1). La maggior parte degli individui affetti da otomicosi (43,5%) erano casalinghe (n = 70), seguite da quelle con lavori freelance e studenti (n = 37, 23%; n = 25, 15,5%) (Tabella 2). Il luogo di residenza della maggior parte degli individui colpiti 133 (76,4%) era varie regioni urbane della provincia di Mazandaran. Le donne (58,4%; n = 94) erano più colpite degli uomini (41,6%) dall’otomicosi. Tra i fattori predisponenti più importanti c’erano l’uso di tamponi di cotone, fiammiferi e dita, con 58 (36%), 29 (18%) e 4 (2,5%), rispettivamente. I risultati dell’indagine hanno mostrato che 84 casi (52,2%) di individui colpiti avevano un’infezione nell’orecchio sinistro. Nessuno dei pazienti aveva l’otomicosi in entrambi gli anni. Prurito, diminuzione dell’udito e scarico, rispettivamente con l’87%, 83,2% e 69,6%, erano tra i segni clinici più comuni nei soggetti con otomicosi (Tabella 3). Il decorso della malattia nei soggetti variava tra 1 e 180 mesi, la cui media era 25,17 ± 14,81. L’indagine dell’otorino sul canale e sul timpano ha indicato che nel 39,8% dei soggetti affetti (n = 64), la superficie del canale e del timpano presentava ulcere e cicatrici. Nella presente indagine, pochi funghi sono stati coinvolti nello sviluppo dell’infezione nelle orecchie di questi soggetti. I funghi più comuni erano di diverse specie di Aspergillus spp. con 129 casi (80%) così come diverse specie di Candida con 31 casi (19,3%). La specie più importante di Aspergillus isolata dagli individui con otomicosi con 61 casi (37,9%) era A. niger; C. albicans con 23 casi (14,29%) era un’altra specie importante di Candida (Tabella 4). La ricaduta della malattia è stata osservata solo in cinque pazienti (3,1%); la recidiva è stata osservata solo in 4 donne, 3 abitanti del villaggio e 3 persone che hanno pulito il cerume con tamponi di cotone. Il lavoro di tre di loro era casalinga e il resto era libero professionista. Quattro di loro avevano l’udito ridotto. L’età degli individui con recidiva di otomicosi con 47,6 ± 10,5 anni era superiore all’età media totale dei soggetti affetti. Tuttavia, il decorso della malattia in questi individui era più breve (13,4 ± 12,01 mesi). I metodi statistici utilizzati a questo proposito non hanno mostrato alcuna differenza significativa. Inoltre, l’80% dei casi di ricaduta sono stati osservati in coloro che avevano ulcere nel canale o nel timpano. In tre di loro, il fungo osservato in entrambe le fasi era A. niger; in entrambi i casi, a causa del numero ridotto di campioni, anche con il test statistico di Fisher, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra ulcera o tipo di fungo e ricaduta.

Gruppi di età Numero Percento
1-9 4 2.5
10-19 14 8.7
20-29 28 17.4
30-39 22 13.7
40-49 33 20.5
50-59 28 17.4
60-69 14 8.7
70-79 12 7.5
80-89 6 3.7
Totale 161 100
Tabella 1
Distribuzione per età nei pazienti con otomicosi a Babol, nord dell’Iran.

Lavoro Numero Percento
Non occupato 2 1.2
Studente 25 15.5
Custode 70 43.5
Dipendente 4 2.5
Lavoro autonomo 37 23
Contadino 14 8.7
Insegnante 2 1.2
Pensionato 7 4.3
Totale 161 100
Tabella 2
Distribuzione del lavoro nei pazienti con otomicosi a Babol, nord dell’Iran.

Segno Numero Percento
Prude 140 87
Udito perso 134 83.2
Scarico 112 96.6
Infiammazione 90 55.9
Dolore 71 44.1
Circa il 70% dei pazienti si è rivolto al medico con più di un disturbo all’orecchio.
Tabella 3
Segno e sintomi in pazienti con otomicosi a Babol, nord dell’Iran.

Fungo Numero Percento
A. niger 61 37.89
A. flavus 53 32.92
A. fumigatus 6 3.73
A. terreus 9 5.59
Fusarium spp. 1 0.62
C. albicans 23 14.29
C. tropicalis 3 1.86
C. krusei 4 2.48
Candida spp. 1 0.62
Totale 161 100
Tabella 4
Gli agenti fungini eziologici nelle otomicosi nel presente studio.

4. Discussione

Il presente studio è stato eseguito allo scopo di determinare il ruolo del clotrimazolo nel prevenire la ricaduta dell’otomicosi a Babol. Qui, dei 207 individui con infezione dell’orecchio esterno, 161 (77,78%) avevano l’otomicosi. Questo risultato è in linea con i risultati di alcune indagini che hanno mostrato che la frequenza di otomicosi tra gli individui studiati era alta (57-78%). Questo alto tasso di otomicosi indica innanzitutto una maggiore precisione in tali ricerche e mette in evidenza la progressiva importanza dei funghi nello sviluppo delle infezioni dell’orecchio dovute a diversi motivi tra cui lo stato climatico. Tuttavia, il ruolo dell’uso estensivo di antibiotici antibatterici, di farmaci che compromettono il sistema immunitario e di steroidi dovrebbe essere preso in considerazione. In alcuni rapporti, la frequenza dell’otomicosi è riportata come bassa (22,8-38%) ma più alta rispetto ai libri ufficiali e ai riferimenti che riportano il ruolo dei funghi solo al 10%. Tuttavia, la differenza nella prevalenza dell’otomicosi tra le diverse indagini può essere dovuta ai criteri di inclusione, alla mancata esecuzione di adeguati metodi diagnostici clinici e di laboratorio per la diagnosi dei funghi, alla mancata considerazione di alcuni funghi che sono raramente coinvolti nell’otomicosi, e alla posizione geografica studiata. La presenza di segni e sintomi clinici specifici nell’orecchio di individui con infezione dell’orecchio gioca un ruolo significativo nel sospetto di otomicosi da parte dell’otorino. Nel presente studio, prurito, diminuzione dell’udito e scarico sono stati i principali sintomi clinici in quelli con otomicosi, il che è in linea con i risultati della maggior parte delle indagini a questo proposito. Tuttavia, tipicamente, questi sintomi sono anche osservati con differenze nelle infezioni batteriche dell’orecchio. La malattia di tutti quelli con otomicosi nel presente studio era clinicamente migliorata completamente durante due settimane di trattamento, e nessun segno di malattia è stato osservato nel riesame dell’orecchio. Tuttavia, in alcune indagini, è stato riportato il fallimento del trattamento (9-17%). Questo fallimento può essere dovuto al tipo di farmaco scelto, trascurando la possibilità di resistenza dell’organismo che causa questa malattia, non completando il corso terapeutico, variazioni genetiche, chirurgia, o l’uso di sistemi di tecnologia assistiva dell’udito. Come risultato importante del presente studio, dei 161 individui con otomicosi, solo il 3,1% di loro ha avuto una ricaduta dopo aver completato il percorso terapeutico e ha dichiarato il completo miglioramento della malattia da parte di ENT e la soddisfazione del paziente con il loro trattamento. Vari studi hanno suggerito che la ricaduta dell’otomicosi può essere diversa. Solo in uno studio non è stata riportata alcuna osservazione di ricaduta. Tuttavia, altri rapporti in cui non è stata menzionata alcuna ricaduta possono essere aggiunti, anche se non sono stati citati qui a causa dell’inaffidabilità. In un’altra indagine, la ricaduta dell’otomicosi è stata riportata come 48%, e un altro studio ha riportato il 14,29%. A parte le poche indagini citate, nella maggior parte degli studi, la ricaduta dell’otomicosi è stata riportata come inferiore al 9% (7,1-8,8%). Nel complesso, il confronto di questi risultati suggerisce la riduzione del tasso di ricaduta dell’otomicosi dovuta all’uso della goccia di clotrimazolo nel presente studio. Va notato che in altri rapporti, l’uso di un farmaco che previene la malattia non è stato menzionato. Tuttavia, è stata proposta l’applicazione di diversi farmaci per ridurre lo sviluppo o la ricaduta della malattia e diminuire il rinvio dei pazienti, compreso il non utilizzo di antibiotici e la pomata di miconazolo. Nel presente studio, al fine di prevenire la ricaduta dell’otomicosi, la goccia di clotrimazolo è stata utilizzata per un mese dopo il trattamento primario in questi pazienti. Pertanto, il raggiungimento di tale risultato può essere logico. I funghi causali dell’otomicosi nel presente studio sono simili a quelli riportati in altre ricerche. Tuttavia, nonostante la relativa somiglianza in termini di cause fungine in questa indagine e in altri studi, i risultati ottenuti sono diversi. Questo può essere dovuto a malattie sottostanti come il diabete, la manipolazione delle orecchie e precedenti operazioni chirurgiche; come nel presente studio, l’80% dei pazienti con ricaduta aveva una storia di manipolazione delle orecchie. Tuttavia, l’età dei pazienti a causa della diversa immunità dei soggetti può anche essere responsabile di queste differenze. A questo proposito, in alcune indagini, l’età media dei soggetti era più alta o più bassa di quella del presente studio. Anche il sesso dei pazienti può influenzare questa malattia, poiché nel presente studio, la maggior parte di coloro che hanno avuto l’otomicosi e la sua ricaduta erano donne, dove la ricaduta è stata osservata soprattutto nelle casalinghe, che sono in qualche modo simili ad altri studi. Tuttavia, in alcuni studi, gli uomini sono stati più colpiti delle donne e non è stata osservata una migliore risposta terapeutica. Se il numero di pazienti studiati non raggiunge un livello accettabile, i risultati non possono essere confrontati con altri studi. Tuttavia, se il numero di individui studiati aumenta, il tasso di ricaduta diventerebbe più realistico. Tuttavia, in alcuni casi, è stato osservato anche il suo contrario. Quindi, altri fattori come le condizioni socioeconomiche o il sistema immunitario compromesso dovrebbero essere presi in considerazione. Paz Cota et al. hanno confermato l’efficacia dell’eberconazolo 1% nel migliorare i sintomi clinici dell’otomicosi e nel risolvere l’infezione fungina. Nello studio di Mofatteh et al. l’efficacia dei trattamenti con clotrimazolo e soluzione di betadine al 10% era uguale nella gestione dell’otomicosi. Dundar e İynen hanno condotto uno studio prospettico su 40 pazienti con otomicosi. In questo studio, il canale uditivo è stato riempito con l’1% di clotrimazolo, utilizzando un catetere endovenoso e una siringa. Gli autori hanno descritto l’efficacia del clotrimazolo singolo 1% era buona per il trattamento dell’otomicosi. Swain et al. hanno mostrato uno studio su 44 pazienti con otomicosi recalcitrante che sono stati divisi in due gruppi. Un gruppo è stato trattato con clotrimazolo e l’altro gruppo con iodio povidone. Il trattamento con iodio povidone in pazienti con otomicosi recalcitrante è stato efficace e ben tollerato. Omran et al. hanno dimostrato che l’uso del trattamento combinato con ceftizoxime e clotrimazolo era utile nel trattamento dei pazienti con otomicosi con rottura della membrana timpanica. Nello studio di Kiakojori et al. l’unguento di miconazolo al 2% è stato un trattamento efficace nei casi di otomicosi. I risultati del presente studio hanno dimostrato che il clotrimazolo può avere un ruolo preventivo nella ricaduta dell’otomicosi. I maggiori casi di ricaduta sono stati osservati in coloro che avevano il canale e il timpano infiammati o ulcerati. Sulla base del risultato ottenuto, si suggerisce che nei soggetti affetti da otomicosi, specialmente in quelli con disturbi alle orecchie e al timpano, la goccia di clotrimazolo può essere usata per prevenire la ricaduta di questa malattia. Per quanto riguarda il prezzo economico di questo farmaco, si tradurrà in una diminuzione del disagio, del costo terapeutico e della perdita di tempo dei pazienti.

Data Availability

I dati utilizzati per sostenere i risultati di questo studio sono disponibili dall’autore corrispondente su richiesta.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Contributi degli autori

Keyvan Kiakojouri, Mehdi Rajabnia, Saeid Mahdavi Omran, Abazar Pournajaf, Mohsen Karami, e Mojtaba Taghizadeh Armaki hanno contribuito ugualmente a questo lavoro.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato sostenuto finanziariamente da una sovvenzione (n. 9441117) dell’Università di Scienze Mediche di Babol, Babol, Iran. Inoltre, la signora Aynaz Khademian (l’esperto del laboratorio del gruppo di microbiologia) e Maryam Sadat Shafeiei (tecnico del laboratorio del gruppo di micologia e parassitologia) hanno contribuito alle attività sperimentali, che sono molto apprezzati.

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