先生、Thobois博士らの原稿（Thobois et al.）を興味深く読ませていただきました。 2010）では、パーキンソン病に対する脳深部刺激療法後のうつ病とアパチーの発生を報告し、これらの症状と神経画像研究による中脳辺縁系ドパミン神経脱落との相関を述べています。 私は、術後のアパシーをドパミン作動性薬剤の急速な漸減によって引き起こされる薬物離脱状態であるとする著者らの解釈に賛成である（Rabinak and Nirenberg, 2010）。 しかし、私の強い疑念は、脳深部刺激後に起こる重度の非運動症状は、非特異的なドーパミン離脱状態ではなく、ドーパミン作動薬離脱症候群（DAWS）に大きく起因しているということです（Rabinak and Nirenberg, 2010）。 さらに、これらの離脱症状の治療薬としてpiribedilを使用することについて、安全性に大きな懸念があります。
DAWSを認識することは、以下の理由から重要です。 (i)ドパミンアゴニストに関連した衝動制御障害をベースラインとして持つ患者にのみ発生する、(ii)レボドパや他のパーキンソン病治療薬ではなく、ドパミンアゴニスト補充薬にのみ反応する、(iii) 無気力や抑うつだけでなく他の幅広い障害性非運動症状を含む (Rabinak and Nirenberg, 2010)、からです。 DAWSは自殺念慮を誘発することもあり（M. J. Nirenberg, unpublished observations）、したがって脳深部刺激後の自殺傾向（Rabinak and Nirenberg, 2010）の背景にある可能性がある。これは、著者らの以前の研究で、脳深部刺激後の自殺未遂とベースラインの衝動制御障害または強迫的薬物使用の存在に密接な相関があることが示されていることからも裏付けられている（Voon et al.） DAWSと非特異的なドーパミン離脱状態との区別は、以前に報告された無気力と全体的なドーパミン作動性薬物の減少との間の相関がないことを説明するかもしれない。 さらに、ドーパミン作動薬のD3ドーパミン受容体に対する相対的選択性は、辺縁系経路に不均衡に発現している（Murray et al, 1994）、脳深部刺激後の無気力やうつ病は、中脳辺縁系ドーパミンの欠乏の現れであるという仮説を支持している。 不安、パニック、広場恐怖、不快感、疲労、起立性低血圧、発汗、痛みなど）はThoboisら（2010）の研究の対象ではなく、このような一般的で非特異的な症状は術後には認識されないことが多いかもしれない。 一方、発症が遅く、より慢性的な症状である無気力や著しい抑うつは、長引く断薬症候群、および/または、これまでドーパミン作動薬によってコントロールされていた中皮質辺縁系ドーパミン欠乏が顕在化したものと思われる。
衝動制御障害とDAWSの既往を持つ患者は、ドパミンアゴニストに対して感作されていると考えられ、非常に低い用量でもドパミンアゴニスト治療を再開すると衝動制御障害の再発リスクが極めて高い（Rabinak and Nirenberg、2010年）。 このことは、脳深部刺激療法後の無気力症の治療薬としてpiribedilを使用することの安全性に重大な懸念を生じさせるものです。 Piribedilは、D3ドーパミン受容体に対して中程度から高い親和性を有するドーパミンアゴニストであり（Cagnottoら、1996）、これは衝動制御障害と関連している（Fanら、2009；Tschoppら、2010）。 したがって、ピリベジルは、感作された被験者に衝動制御障害を再発させ、経済的、医学的、心理社会的に壊滅的な影響を与える可能性があると予想されます。 Thoboisら（2010）の研究終了時点では、衝動制御障害と強迫的な薬物使用は全ての被験者で「消失」したと報告されているが、このコホートでは、多くの患者（23/63 = 36.5%）でドーパミン作動薬が継続使用されており、これらの高リスクで感受性の高い被験者の投薬レジメンにpiribedil（別のドーパミン作動薬）が加わっていることから、ドーパミン過剰作動行動の再発が非常に高いと思われる。 そのため，これらの行動の再発を防ぐために，このコホートの縦断的な追跡調査が強く求められている。
DAWS症状を軽減するために，超低用量のドパミンアゴニストを再開することがしばしば必要となるが，ドパミンアゴニストへの曝露が抑えられれば患者はDAWSからしばしば回復する。 このため、私が推奨するのは、ドパミンアゴニストの急速な中止を避け、ドパミンアゴニストを漸減する際にDAWSの症状について患者を注意深く観察し、孤立性脳深部刺激後アパシーの治療におけるピリベジルおよび他のドパミンアゴニストの使用を避けることである。 DAWSの重症度がドパミンアゴニストを再開しなければならないほどであれば、最も低い有効量を使用し、衝動制御障害の再発について患者を注意深く監視すべきである（Nirenberg and Rabinak, 2010）。 これらの変更により、術後の自殺傾向やDAWSの他の衰弱した症状のリスクを低減し、慢性的な衝動制御障害の蔓延と長期的な悪影響を最小限に抑えることができると考えられる。
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