Uterine Prolapse

Original Editors – Amanda Mattingly from Bellarmine University’s Pathophysiology of Complex Patient Problems project. Top Contributors – Amanda Mattingly, Kim Jackson, Elaine Lonnemann, Wendy Walker and Oyemi Sillo

定義/解説

子宮脱とは、子宮が倒れる、下に落ちる、または膣に対して子宮が下方変位する状態のことである。 また、子宮が膣の中に膨らんでいる状態とも定義されています。

正しい位置にあるとき、子宮と隣接する構造は、子宮仙骨、円形、広頸、枢支靭帯によって正しい位置でつり下げられている。 骨盤底の筋肉組織は、子宮、膣、膀胱、直腸を支えるスリング状の構造を形成している。 子宮脱は、骨盤底筋の弛緩または骨盤壁の筋肉および靭帯の構造的な過伸展の結果である。

子宮脱は、骨盤内臓脱というより一般的な分類で特徴付けられ、前部、中部、後部構造の膣への下降を包含している。

  • 膣の前方に膨らんでいる臓器は、膀胱と呼ばれる膀胱、尿道と呼ばれる尿道、またはその組み合わせである膀胱尿道膀胱と呼ばれる尿道である。
  • 子宮と膣の頂点である膣口は、膣への中間部下降を構成する器官である。 子宮摘出により、膣穹窿が脱出することが多い。
  • 直腸の膨らみは直腸瘤と呼ばれ、腸の一部や腹膜の膨らみは腸瘤と呼ばれ、これらは骨盤臓器脱の後部を構成します。
  • ここからの情報は子宮脱に焦点を当てます。

子宮脱は4段階のグレード分けシステムを使って分類されています。

グレード1:子宮が子宮口の上まで下降

グレード2:子宮が子宮口まで下降

グレード3:子宮口より下降

グレード4:全脱肛です。

有病率

各資料は、研究者や使用する集団によって異なる有病率を提示している。 ある研究では、骨盤臓器脱(骨盤内のすべての構造物が膣内に脱出する臨床分類)の有病率は、ほとんどの女性は無症状であるが、出産経験のある女性では50%であると述べている。 別の論文では、米国の女性人口の50%が骨盤臓器脱の影響を受けており、有病率は30%~93%と集団によって異なることが挙げられています。 あるアンケート調査によると、回答の46.8%が骨盤臓器脱の症状に陽性であり、回答群のうち46.9%が膣内検査を受け、21%が臨床的に関連する骨盤臓器脱を有していた。

特徴/臨床症状

子宮脱の主要症状は腰痛、会陰痛、膣領域の「重い」感である。 子宮脱に伴う痛みは、中心部または恥骨上に位置し、鼠径部の “引きずり “と表現されることがある。 この痛みは、靭帯支持部の伸張によるもので、二次的には脱出した組織の擦過傷によるものです。 脱腸がグレード3または3度の脱腸に進行している場合、膣口にしこりがあるように感じ、子宮頸部および膣の露出した粘膜に刺激や擦り傷が発生することがあります。 これは、性行為の際にも、排泄時の清拭でも起こりうることです。 患者は、横になると症状が緩和され、長時間立っていたり、歩いたり、咳をしたり、力を入れたりすると症状が悪化すると報告することがあります。 子宮脱に関連し、しばしば見られる合併症に尿失禁がある。 他の表現としては、小さなボールの上に座っているような感覚や、膀胱炎を繰り返すという報告もあります。

鑑別診断

  • 膣口のしこり
  • 骨盤の不快感、背痛
  • 腹部のけいれん
  • 横になると症状が軽減する
  • 長く立っていると症状が悪くなる。 歩行、咳、力み
  • 尿失禁

関連する併存疾患

肥満は、しばしば子宮脱の進行と合併につながる併存疾患である。 NIHによる5年間の研究では、55.7%の女性が体重を増やし、脱腸の割合は40.9%から43.8%に増加しました。 特に子宮脱に注目すると、BMIが健康な人と太りすぎや肥満の人を比較すると、脱腸のリスクはそれぞれ43%と69%増加しました。 しかし、体重の減少は子宮脱の回復を前提としたものではありませんでした。 子宮脱を悪化させるその他の関連疾患としては、腹腔内圧の上昇(耐圧)と脱の重症度上昇の関係から、慢性便秘や慢性閉塞性肺疾患(COPD)などがある。

薬物療法

骨盤底筋群の弾力性維持を補助するために、経口または膣式のホルモン補充療法が適応となるか、または可能性のある治療法である。

出産時に組織を損傷した女性は、閉経するまで弛緩や骨盤の緩みを頻繁に自覚しないものである。 膣の組織と支持構造は、その強度と弾力性をエストロゲンに依存しています。 特定の状況(更年期や授乳中の母親)でエストロゲンレベルが低下すると、症状がより明らかになります。

エストロゲン補充は、錠剤、膣リング、パッチ、膣クリームの形で行われ、低悪性度の脱腸に第一の治療法として適応されることが多いようです。 より重度の脱出症では,エストロゲン療法単独では反応しにくいが,他の治療の補助として使用することができる。 エストロゲン補充は、手術の結果を維持し、乾燥して薄くなった膣組織を活性化させるために、手術後にも使用することができます。

診断テスト/ラボテスト/ラボ値

観察が最初の診断手段であることが多い。 身体検査は診断の第一の手段である。 安静にしているときと、力を入れたときに検鏡で二腔検査を行う。 最初の方法で脱腸が明らかでない場合、片足を椅子の上に乗せて立った状態で検査を繰り返す。 その後、第1度から第3度まで分類されます。 第1度脱腸は、子宮が子宮口の上まで下降していることが特徴です。 第2度脱腸は子宮の高さまで、第3度脱腸は子宮の高さより下にあり、膣口から突出している状態である。 必要であれば尿培養を行います。

原因

この疾患のリスクが最も高いのは、多胎妊娠・出産を経験した女性で、肥満も併せ持っている人です。 関連する危険因子は、出産時の陰核神経または仙骨神経の外傷である。 この疾患は、長時間の陣痛、完全拡張前の支障、胎盤の強引な娩出などが原因とされています。 加齢による筋緊張の低下、排便時の過度の緊張、骨盤内手術の合併症も、子宮や隣接臓器の脱出と関連があるとされています。 骨盤内腫瘍や、骨盤筋の神経支配を妨げる二分脊椎や糖尿病性神経障害などの神経症状も、関連するリスクが存在します。 この疾患と関連する疾患を持つ家族が何世代にもわたっていることから、遺伝が疑われています。 最近の論文では、帝王切開が骨盤臓器脱のリスクを低下させる可能性があるとされています。

  • 多胎妊娠・出産
  • 肥満
  • 陰核神経または仙骨神経の外傷
  • 加齢による筋肉の変化
  • 排便時の過度の緊張
  • 骨盤部腫瘍 遺伝的素因

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全身への影響

子宮が膀胱・尿道および直腸を閉塞すると消化器系および排尿系に影響を及ぼすことがあります。 排泄能力を低下させる。

医療管理

矯正手術

矯正手術はかつて子宮脱の最初のステップとして人気があったが、現在ではリハビリテーションに次ぐ選択肢となっている。 手術が適応となる場合、それは第2度、第3度、第4度の子宮脱に対する管理手段である。 骨盤臓器脱の手術の成功率は65%~90%で、手術の反復率は30%である。 複数のコンパートメントが侵されている患者は、複数の手術を組み合わせる必要があり、手術によって別のコンパートメントに脱出する素因となることが多い。 手術は腹部の開腹手術または腹腔鏡手術、あるいは膣内で筋膜、メッシュ、テープ、縫合糸を用いて臓器を吊り上げる方法がある。 子宮を温存するために行われるもう一つの手術法は、子宮を仙骨にくっつけるY字型の移植片である仙骨ヒステロペクシーです。 腹腔鏡下子宮卵管形成術の有効性を検討したある症例研究では、この手術は「耐久性のある解剖学的修復、正常な膣軸、性的機能を維持する」と述べられています。 また、腹腔鏡アプローチと腹部ルートの比較では、より短い時間で済み、癒着形成も少なくて済む。 膣式子宮摘出術、膀胱尿道吊り上げ術、腹式子宮摘出術は他の可能なアプローチです。 外科的アプローチを検討するための重要な構成要素は以下の通りです。

  • 脱出の程度
  • 将来の妊娠の希望
  • その他の医学的状態
  • 膣機能を維持したいという女性の希望
  • 女性の年齢と健康状態

ペッサリー

ペッサリーは膣内で子宮を支えるために作られた形の良い装置です。 これはしばしば、子宮脱と尿失禁の両方に使用される非外科的アプローチです。 軽度の脱腸には支持型、重度の脱腸には空間確保型があります。 ペッサリーの目的は、快適に使用できる最大のフィット感を見つけることです。 ペッサリーは、正しい教育を受けた本人か、医療専門家が定期的に取り外して洗浄します。 リング、ゴムサポート付きリング、キューブ型、ドーナツ型、膨張式ボールなどがあります。 脱腸の程度によって、選択されるタイプが決まります。 ペッサリーの使用が適さない患者は、ペッサリーのメンテナンスケアができない人、膣に潰瘍や病変がある人、膣の重度の萎縮、膣炎を再発する女性です。 ペッサリー装着時の痛み、膣潰瘍や感染症、排便・排尿ができないなどです。

保存的管理

出産直後の女性は外科的治療は適切ではありません。 出産時に損傷し、それに伴って脱腸を起こした組織は、組織治癒が進むと改善し始めることが多い。 特に母乳育児をしている母親はエストロゲンレベルが低いため、出産後数週間で症状が出る脱腸があっても、必ずしも長期的な問題を引き起こすとは限りません。 授乳を中止し、ホルモンレベルが正常に戻れば、改善する傾向があります。 他の女性や医師は、ステージ1およびステージ2の脱腸に対して医学的治療を選択せず、様子を見るというアプローチをとっています。

理学療法管理

骨盤底筋強化運動は現在、手術前および手術後の第一線の治療法であり、これにはケーゲル体操などがあるが、それだけに限られたものではない。 その他の方法としては、骨盤底筋再教育、姿勢教育、バイオフィードバック、電気刺激などが現在使用されています。

骨盤底筋トレーニング

骨盤底筋は70%が遅筋線維であり、ゆっくりとした持続収縮を発生させることで筋持久力を補助している。 これらの筋肉は、あまり強くない収縮をするように設計されているのに対し、残りの30パーセントは速筋であり、素早く力強い収縮をするように設計されています。 速筋の例としては、腹腔内圧が高まったときに尿道を閉じる筋肉が挙げられます。 骨盤底筋トレーニングは、骨盤底筋の漸進的な抵抗運動で、ケーゲル体操と呼ばれることが多い。 これらの運動は、随意的な尿道周囲筋を増やすことによって、尿道の抵抗と骨盤内臓の支持を改善します。 骨盤底筋のエクササイズは、随意的な閉鎖機構を強化します。 骨盤底機能の徹底的な評価には、徒手筋力検査による筋力と持久力の測定が必要です。 ケーゲル体操は、尿の流れを止める筋肉を収縮させると説明されることが多い。 骨盤の収縮を2秒以上持続させることで、理学療法への反応をより確実にすることができるようです。 骨盤筋力検査時の収縮力については、5段階の評価スケールが使用されています。

収縮なし

1

ケーゲル運動は、骨盤底筋を強化して、膀胱と尿道の支持力を高めるために行うものである。 また、産後は会陰部の血行を促進し、治癒を早め、骨盤底筋の緊張を高めるために用いられる。

女性に、腸のガスを通さないように会陰部/骨盤底部の筋肉を収縮させる。 (尿の流れを止める」という古い格言は、実際には尿の滞留を促し、咀嚼反射の機能障害を引き起こすことがあります)

女性は、筋肉が上方および内側に引き寄せられるのを感じるはずです。

収縮を行う際には、力を入れたり、腰を落とすような動作は避けなければならない。 (

収縮は激しくなければならないが、腹部、大腿部、あるいは臀部を巻き込んではならない。

女性は5~10秒間この収縮を維持できるはずだが、それ以上努力する必要があるかもしれない。

女性は収縮の間に10秒間休むべきです。

Kegelsは少なくとも10回、1日3回、または1日に30~80回行うべきです。

現在の研究では、収縮の強度と強度を高めることに重点を置き、1日30回という回数が規定されています。 特定の時間を運動に充て、徐々に運動の量と強度を上げていくことがより強調されている。 これらの運動は機能を改善することができますが、グレード3または4の子宮脱を元に戻すことはできません。

膣コーン

このエクササイズは、骨盤底の収縮エクササイズの補助として使用されるもので、膣コーンと呼ばれるものである。 患者は重りのついたコーンを膣に挿入し、重りのついたコーンの位置を維持するように指示される。 この方法は、望ましい骨盤の持続的な収縮に対して、固有受容フィードバックを与えるものである。

Colpexin Sphere

Colpexin Sphereは、骨盤底筋組織にサポートを提供し、より効果的な骨盤底筋運動のための上昇を支援する膣内のデバイスです。 「コルペキシン・スフィアは、医療用ポリカーボネート樹脂製の滑らかな丸い球体で、取り外しやすいようにナイロン製の組紐が付属しています。 骨盤臓器脱の管理と骨盤底筋の衰えの改善という2つの効果をもたらします。 コルペキシン・スフィアは、処方箋がなければ入手できません。” 特に子宮脱に伴う尿失禁がある方に有効です。 このデバイスは、骨盤底脱管理と尿失禁に対して保存的アプローチを好む候補者に適しています。

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Biofeedback

バイオフィードバックは、モニター装置を使用して、内部の生理学的事象や状態を検出し増幅させるために使用されます。 このトレーニングは、これらの身体プロセスに対する意識的な制御を開発するのに役立ちます。 目的は、患者が筋肉の制御と収縮に対してより大きな意識と自発的な制御を得るのを支援することである。 これにより、機能的なトレーニングのための骨盤底筋群の洗練された制御が可能になります。 この技術では、コンピュータ化されたユニットに接続されたカラービデオスクリーンを使用し、選択された筋肉に応じて、膣内プローブまたは表面電極を使用して異なるチャンネルをモニターします。 ケーゲル運動中の収縮により、挙筋群の識別は重要です。

Behavioral Modification

この手法は、患者の症状と環境の間に起こりうる相互作用に注意を向けさせ、行動修正のための技術を提供するために使用されるものである。 このような技術は、条件付け、水分摂取の調節、および装置の使用からなる。 膀胱訓練は、膀胱促通訓練、膀胱ドリル、膀胱習慣訓練、膀胱再教育のために、失禁を伴う患者に使用される。 膀胱の再訓練では、患者は7日間の排尿活動を記録し、排尿の間隔を通常の3時間間隔に向けて徐々に長くしていくことになります。

電気刺激

電気刺激は、排尿反射を抑制し、骨盤底筋を収縮させるために使用される。 膣や肛門のプローブを用いて、電気刺激により、挙筋の収縮をもたらす。 また、低レベルの電流が骨盤底筋を再神経化し、遅筋と速筋の比率を変えるかもしれないという理論に基づいて、電気刺激も行われます。 電気刺激は、尿道周囲括約筋を強化するストレス性尿失禁や、過活動状態の起立筋を抑制する切迫性尿失禁の治療で使用されます。 多少の不快感を除いて副作用はありませんが、妊娠、膣感染、尿閉、需要ペースメーカーには禁忌です。

教育

教育は、特に刺激の位置と痛みの管理に関する教育が治療の重要な側面となります。 教育は、運動や重力補助体位による性交の話し合いの際に重要な役割を果たす。 仰臥位で枕やウェッジで骨盤を支えることは、安静時、骨盤底筋運動の実施時、性交時に有用な体位となる可能性がある。 理想的な体重を維持することが、なぜ腹部の内容物が骨盤底に与える圧力を制限するのかを患者に理解させるための教育も重要です。 また、持ち上げたり、力を入れたりするときに、体を絞ったり、ケーゲル収縮を行うように指導します。 排便時に骨盤底に負担をかけないような排便習慣について話し合うことは、排便の再訓練の重要な要素です。 また、骨盤底筋の緊張を防ぐために、女性には正しい姿勢をアドバイスする必要があります。

現在、最も効果的であることが示されている治療プロトコルはありません。 骨盤臓器脱を治療するほとんどの理学療法士は、解剖学と生理学の説明、教材、バイオフィードバック、電気刺激を組み合わせた骨盤底筋訓練法の口頭説明と定義された骨盤底筋訓練を使用している。 ほとんどのアウトカム指標は、患者が報告する症状、骨盤底筋力、QOLである。 Jarvisらの研究では、術前および術後の理学療法は、術後の理学療法を行わない手術群と比較して、転帰(QOLアンケート、排尿症状、およびマモメトリによる骨盤底筋の最大絞り)を改善することが明らかにされた。 これは、理学療法が外科的介入の予防的役割を果たすだけでなく、一次治療として手術が適応された場合にも重要な役割を果たすという重要な指標である

その他のアドバイス

骨盤底筋強化に関連して考えられる方法は以下の通りである。

  • 予防のための減量
  • 禁煙
  • 腹腔内圧を下げるための便秘治療
  • 十分な水分補給
  • 繊維摂取の増加
  • 規則正しい腸の習慣をつける
  • 規則正しい運動
  • ホルモン補充療法など。
  • 脱腸の症状をサポートし緩和するために、締め付けの強い下着を使用するように教育する。

鑑別診断

膀胱ヘルニア:膀胱が膣内にヘルニア化したもの

後腸骨:直腸が膣内にヘルニア化したものです。 直腸の一部が膣の後壁に突出し、腸の袋を形成する。

膀胱尿道口:膀胱と尿道が膣内に脱出

尿道口:膀胱頸部が膣内に脱出

腸腰筋:腸腰筋が膣内に脱出する。 腸の一部と腹膜が膣内に脱出

Vaginal vault prolapse:膣尖部が脱出

Case Reports

Faraj J, Broome J. 症例報告 子宮脱に対する腹腔鏡下仙骨切除術および子宮筋腫摘出術:症例報告と文献のレビュー。 2009; 3: 99.

Abstract
子宮脱、月経痛、その他症候性だが良性の婦人科疾患に対して多くの子宮摘出が行われており、これらの疾患を治療する新しいアプローチへの関心が高まっている。 これらの新しい手術は、より低侵襲で、リスクが少なく、回復が早いのが特徴です。 子宮脱の治療では、膣式子宮摘出術の代わりにサクロヒステロペクシーが実施されることがあります。 合成メッシュを使用して子宮を仙骨に吊り下げることで、耐久性のある解剖学的修復、正常な膣軸、性的機能を維持することができます。 腹腔鏡下手術は、回復時間が短く、癒着形成が少ないなど、腹腔鏡下手術と比較して大きな利点がある。 我々は、技術的に困難であった55歳の白人イギリス人女性の腹腔鏡下仙骨部切除術について述べる。 硬膜内子宮筋腫が子宮仙骨靭帯のすぐ上に侵入しており、メッシュの位置決めが不可能であった。 これを除去し、手術は成功裏に終了しました。 後壁筋腫は腹腔鏡下仙骨挿入術の禁忌ではありません。 この手術は、子宮摘出の適応がない女性における子宮脱の効果的な治療法として、ますます注目されています。

Available at: jmedicalcasereports.com/content/3/1/99

Karateke A, Gurbuz K, Kabaca C, Mengulluoglu M. Sacrocervicopexy and Combined Operations Involving Cases of Total Uterine Prolapse 2003; 13: 164-168をご参照ください。

Abstract
Objective: 子宮と生殖機能の温存を希望する女性における子宮膣部脱に対する仙骨頚部切除術と併用手術の成績を明らかにすること。 臨床像と介入 2例は妊孕性温存を希望し、3例は子宮摘出術を拒否したため、全子宮脱女性3例にプロリーンメッシュによる仙骨頚部切除術とその併用術を行った。 1例目は38歳女性,妊娠2ヶ月,妊娠1ヶ月,2例目は42歳女性,妊娠3ヶ月,妊娠2ヶ月,3例目は39歳女性,妊娠1ヶ月,妊娠1ヶ月であった。 Douglas pouchはMoschcowitz手術で抹消された。 全例にプロレンメッシュを用いた仙骨頚部固定術を施行した。 傍膣欠損の修復と予防的Burch尿道切開術はRetzius’s spaceに入り行われた。 性器裂孔は経膣的に挙筋群に接近して狭窄させた. 術中に重篤な合併症はなく,経過観察期間中に再発は認められなかった. 術後合併症は1例に術後1ヶ月目に若干の疼痛がみられたのみであった。 結論 本結果は、子宮膣部脱の治療において、仙骨頚部切除術とそれに付随する骨盤底の欠陥の修復は、妊孕性と子宮の保持を希望する症例には有効な治療法であることを示している

Available at: content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp

Kang LM, Liu CH, Huang Cl, Lee MG. 子宮脱により膀胱結石、尿管結石、急性腎不全を発症した症例報告。 泌尿器科の雑誌ROC 2000; 11: 190-192。

要旨
子宮脱による子宮結石と尿管結石を合併した急性腎不全のため当院を受診した66歳女性の症例を報告する。 緊急に経皮的腎瘻造設術を施行し,支持療法を行った。 入院後5日目に腎機能は正常範囲に回復した。 その後,膀胱結石と尿管結石の除去のため,膀胱鏡検査,尿管鏡検査,電気油圧式結石破砕術が行われた. 最後に婦人科医に相談し、子宮脱の治療のため、膣式子宮摘出術、前方・後方結腸造影術、肛門形成術を施行した。 患者は安定した状態で退院した。 その後、患者は定期的に外来を受診し、急性腎不全や尿路結石は発生していない

Available at: www.tua.org.tw/magazine/FileM/dw2005121154454_%E5%BA%B7%E7%AB%8B%E7%9B%9F499-1.pdf

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Medscape: search.medscape.com/medscape-search

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Flicker, 筋肉を伸ばした状態のみ
2 弱く絞る。 2秒キープ
3 確実に「リフト」を伴うフェアスクイーズ(収縮が上方向に動いているのが感じられる)
4 グッドスクイーズ。 ケーゲルエクササイズを成功させるために重要なことは、専門の理学療法士が正しい筋収縮を確認することです。 ケーゲルを行っていると考えている女性のうち、実際に正しく行っているのは約19%~31%です。 女性は検査者の指の周りの筋肉を収縮させるように指示され、検査者は患者が腹部、臀部、大腿部などの補助筋を使用しているかどうかを判断します。 骨盤の筋肉収縮を行うように言われたときに、よくある間違いです。 女性は、骨盤底の外側の層(球状海綿体や坐骨海綿体)と腹腔鏡のような高次の筋肉を組み合わせて保持することができたら、両方を10秒間保持することを試みるべきです。 Lianne Herbruckの記事には、骨盤底筋トレーニングのための正しいケーゲル運動の手順をまとめた表が掲載されています。

骨盤底筋訓練のためのケーゲル運動の正しいやり方

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