Aandoeningen van het patellofemorale gewricht: Patellaire morfologie

Patellaire morfologie

Dye (6) heeft opgemerkt dat amfibieën en sommige reptielen geen beenachtige knieschijven hebben. Hagedissen, vogels en zoogdieren echter wel. Men moet dus op grond van deze waarneming speculeren dat een benige knieschijf belangrijk is voor het bestaan op het land. Verscheidene standaard anatomische teksten bevatten belangrijke omissies betreffende de complexe patellavorm, waarvan de details belangrijk zijn voor een volledig begrip van de functie en pathologie van de patella. De perifere randen van de knieschijf vormen een vage driehoek, iets breder dan hoog, met de top naar distaal wijzend (Fig. 1.2, A en B). DeVriese (7), in zijn antropologische studies, vond geen opmerkelijke raciale verschillen, met grenzen voor lengte variërend van 47 tot 58 mm, en voor breedte, van 51 tot 57 mm. Vallois (8) ontwikkelde zijn patella-index [I = (breedte X 100/lengte), die bijna altijd meer dan 100 bedraagt. De variaties zijn gering, van 100 (Amerikaanse Indiaan) tot 106,2 (inheemse Madagaskariër).

Waar breedte en hoogte opmerkelijk constant zijn, is de dikte tamelijk variabel, variërend van 2 tot 3 cm, gemeten in het equatoriale vlak tussen de mediane kam en de oppervlakkige cortex. Bij deze meting van gemiddeld 2,5 cm is het gewrichtskraakbeen niet inbegrepen, dat eveneens op hetzelfde niveau zijn maximumhoogte bereikt. Variaties in zowel bot- als kraakbeendikte binnen een gegeven patella bepalen de specifieke oppervlaktecontour die alleen volledig kan worden beoordeeld bij het bekijken van seriële secties.

Grelsamer et al. (9) onderzochten 564 patiënten en noteerden drie verschillende patellavormpatronen bij het analyseren van de totale patella lengte in vergelijking met de lengte van het articulaire oppervlak. Zij beschreven de “Cyrano” lange neus patella, waarbij het distale niet-articulaire deel van de patella bijzonder lang is (zie Fig. 1.3).

Anterieur oppervlak

Licht convex in alle richtingen, is het anterior oppervlak verdeeld in drie delen. Het ruwe superieure derde, de basis van de driehoek, ontvangt de insertie van de quadricepspees. Het oppervlakkige deel van deze pees loopt door over het voorste oppervlak en vormt de diepe fascie, die sterk aan het bot vastkleeft. Het middelste derde deel vertoont nu¬merieuze vasculaire openingen en wordt doorkruist door talrijke verticale strepen die op de axiale röntgenfoto een pluizig of borstelig aanzien geven. Het inferieure derde deel eindigt in een V-vormige punt, die omhuld wordt door de knieschijfpees.

Posterior Surface

Deze zijde van de knieschijf kan in twee delen worden verdeeld. Het inferieure deel, dat nietarticulerend is, vertegenwoordigt een volle 25% van de knieschijfhoogte. Dit inferieure oppervlak, dat de top vormt van de ruwe driehoek van de knieschijf, is bezaaid met vasculaire openingen waarvan de vaten door het dicht aan elkaar klevende infrapatellaire vetkussen lopen. Het bovenste, of articulaire, deel van het achterste oppervlak is volledig bedekt met hyalien kraakbeen (Fig. 1.4) en maakt ongeveer 75% van de hoogte van de knieschijf uit. Dit articulaire kraakbeen, dat in het centrale gedeelte een dikte van 4 tot 5 mm bereikt, is het dikste in het lichaam.

Articulair oppervlak

Ruwweg ovaal van vorm, is het articulerende deel van de knieschijf verdeeld in laterale en mediale facetten door een verticale richel (Fig. 1.5). De mediane kam is georiënteerd in de lengte-as van de knieschijf en is overal ongeveer even opvallend. De twee facetten die hij scheidt, kunnen ongeveer even groot zijn, maar over het algemeen overheerst het laterale facet. Wiberg (10) heeft de verschillende facetconfiguraties van de patella beschreven, die variëren van mediale/laterale facet gelijkheid tot extreme laterale facet prominentie, soms aangeduid als de Wiberg “jagerskap” patella.

Mediaal Facet

Dit deel van het articulaire oppervlak vertoont de grootste anatomische variatie. Het is onderverdeeld in het eigenlijke mediale facet en een veel kleiner “oneven” facet langs de mediale rand van de knieschijf (Figs. 1.4, 1.5). Dit oneven facet wordt van de rest van het mediale facet gescheiden door een kleine verticale richel. Wij hebben dit de “secundaire kam” genoemd omdat hij minder opvallend is dan de mediane kam en zich na de geboorte kan ontwikkelen als reactie op de functionele belasting van de knie. De secundaire kam loopt in het algemeen schuin in de lengterichting en ligt proximaal dichter bij de mediane kam dan distaal. Hij is ook meer uitgesproken distaal dan proximaal bij de meeste specimens (zie Fig. 1.5, A tot C). Deze kam volgt de kromming van de laterale rand van de mediale condylus met de knie in volle flexie, terwijl de mediane kam zich naar de rechte mediale rand van de laterale condylus voegt. Dit kenmerk wordt vaak over het hoofd gezien in anatomische leerboeken en artikelen over de patella. Een mogelijke reden hiervoor is het feit dat deze secundaire kam vaak zuiver kraakbenig is (Fig. 1.5) en, niet altijd weerspiegeld in subchondraal bot, niet duidelijk zichtbaar is op tangentiële radiografieën van het patellofemorale gewricht (Fig. 1.6, A en B). Er is aanzienlijke individuele variatie in de prominentie van de secundaire kam. Ook kan het oneven facet zich in bijna hetzelfde vlak bevinden als de rest van het mediale facet of er een hoek van 60° mee maken. Het oneven facet kan licht concaaf of vlak zijn. De rest van het mediale facet vertoont ook grote variatie, maar is gewoonlijk vlak of licht convex. De configuratie van het gewrichtsoppervlak wordt niet alleen bepaald door het onderliggende subchondrale bot, maar ook door variaties in dikte van het patellakraakbeen zelf. Dit maakt het moeilijk om de toestand van het patellofemorale gewrichtskraakbeen te bepalen op radiografieën of beeldvormende studies van de patellofemoralis die niet ook gebruik maken van contrastvloeistof, gecomputeriseerde tomografie of magnetische resonantie beeldvorming.

Lateraal Facet

Het laterale gedeelte van het gewrichtsoppervlak is zowel in het verticale als in het transversale vlak concaaf, en is langer en breder. Sommige auteurs (11, 12) hebben drie transversale segmenten op het articulaire oppervlak beschreven, die bij de volwassene worden afgebakend door de aanwezigheid op beide mediale en laterale facetten van twee transversale ribbels op de kruising van elk derde. Deze ribbels zouden drie segmenten van verschillend functioneel belang isoleren naarmate het onderste, middelste en bovenste derde deel van de knieschijf tijdens flexie geleidelijk (in deze volgorde) in contact worden gebracht met het femur. Emery en Meachim (13) en Ficat (14) hebben de aandacht gevestigd op een subtiele, relatief constante richel die het middelste en onderste derde deel scheidt. Deze is vaker aanwezig op het laterale facet (Fig. 1.7).

Basis van de patella

De proximale rand van de patella vormt een driehoek met de apex direct posterior. Hij helt distaal van posterieur naar anterieur, overgaand in het anterieure oppervlak van de patella. Anterioraal is het oppervlak zeer onregelmatig en ontvangt het de insertie van de quadricepspees met de rectus femoris anterior, de vastus medialis en lateralis in het middengedeelte, en de intermedius posterior. Posterieur is er een klein vrij gedeelte tussen de peesaanhechting en de aanhechting van het synovium aan de posterieure rand. Vaak is er een klein peripatellair vetkussentje dat deze ruimte vult, hoewel ter hoogte van de insertie van de quadriceps, dit vetkussentje vaak onbestaande is.

Apex van de Patella

De distale pool vormt een afgeronde projectie die de aanhechting van de patellapees ontvangt.

Paramediane randen

Deze zijn ruwweg verticaal ter hoogte van het articulaire oppervlak van de patella, maar worden dan dunner en lopen schuin distaal en naar de middellijn om samen te komen bij de apex van de patella. De mediale rand is aanzienlijk dikker dan de laterale rand, terwijl aan beide zijden de aanhechting, van achter naar voor, van het synovium, het gewrichtskapsel, het patellofemorale retinaculum, en de uitbreiding van de quadriceps (de vastus medialis meer distaal dalend dan de lateralis). De laterale rand ontvangt een fibreus retinaculum, dat uit twee grote lagen bestaat. Het oppervlakkige schuine laterale retinaculum reflecteert anterieur aan de patella en versmelt met de expansie, terwijl het diepe transversale laterale retinaculum direct in de laterale patella insereert.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.