Achterste fossa craniotomie: technisch verslag

POSTERIOR FOSSA CRANIOTOMIE

TECHNISCH VERSLAG

JOSÉ ALBERTO LANDEIRO*, IGOR DE CASTRO**, MARLO STEINER FLORES***, ORLANDO TEIXEIRA MAIA JÚNIOR****

ABSTRACT – Het gebruik van craniotomie voor de benadering van supratentoriële laesies is in de literatuur vrij goed ingeburgerd. Het gebruik van craniotomie voor de benadering van de fossa posterior is echter niet goed beschreven. Het doel van dit artikel is de technische aspecten van deze benadering te beschrijven en de belangrijke herkenningspunten af te bakenen. In onze gevallen zijn craniotomieën van de fossa posteriora gebruikt voor de behandeling van verschillende pathologieën. Bovendien heeft de techniek geen extra risico toegevoegd, en de cosmetische resultaten zijn uitstekend.

KEY WORDS: craniotomie van de fossa posterior, chirurgische techniek.

Craniotomia na fossa posterior: relato técnico

RESUMO – O uso de craniotomia para tratamento de lesões supratentoriais se encontra consagrado na literatura. Het gebruik van craniotomie in de achterste fossa is echter slecht beschreven. Het doel van deze studie is de technische aspecten van deze benadering te beschrijven en een aantal belangrijke anatomische oriëntatiepunten aan te geven. In onze gevallen werden craniotomieën in de fossa posterior gebruikt om verschillende pathologieën te behandelen De ingreep bleek veilig te zijn, bracht geen extra risico voor de patiënten mee en de esthetische resultaten waren uitstekend.

KEY WORDS: craniotomie, fossa posterior, chirurgische techniek.

Het gebruik van craniotomie om supratentoriale laesies te behandelen is absoluut goed ingeburgerd in de literatuur. Af en toe worden craniectomieën uitgevoerd in het supratentoriale compartiment, maar in de meeste gevallen is de botlap ook betrokken bij de intracraniële laesie1. In de literatuur bestaat echter een voorliefde voor het gebruik van craniectomie in plaats van craniotomie om laesies in de achterste fossa te benaderen. Momenteel beschrijven weinig boeken over operatieve neurochirurgische technieken het gebruik van craniotomieën van de fossa posterior2.

Yasargil en Fox3 beschreven een techniek waarbij handinstrumenten werden gebruikt om een achterste fossa botflap te verwijderen, die kon worden teruggeplaatst en gefixeerd aan het einde van de operatieve procedure. Later beschreven Ogilvy en Ojemann4 een soortgelijke procedure om toegang te krijgen tot de cerebellopontine hoek, maar zij introduceerden het gebruik van hogesnelheidsluchtboren en een craniotome.

De vervanging van de botlap aan het einde van de procedure is door ons met succes toegepast. Wij zijn ervan overtuigd dat deze procedure uitvoerbaar is op vrijwel elke plaats van de fossa posterior, zelfs het transversale sigmoïd sinus complex zoals beschreven in de petrosale benadering5,6. De chirurg moet echter vertrouwd zijn met de anatomische herkenningspunten.

Wij geven twee voorbeelden van craniotomieën in de fossa posterior. Wij voegen aan de beschrijving enkele details toe over belangrijke anatomische oriëntatiepunten. Tenslotte vatten wij de voordelen van deze techniek ten opzichte van de standaard craniectomie samen.

METHOD

Dit verslag toont twee illustratieve gevallen van craniotomie uitgevoerd benadering laesies binnen de porterior fossa. Wij bespreken hieronder een patiënt geopereerd voor trigeminus neuralgie en de andere om een groot tentoriaal menigioom te verwijderen.

De patiënten werden in ¾ buikligging geopereerd en het hoofd werd gefixeerd met een driepunts-skeletfixatieapparaat. Beide craniotomieën werden uitgevoerd met hogesnelheidsluchtboren en een craniotome (Ultra Power Drill System-Zimmer). De resultaten werden beoordeeld op postoperatieve computertomografie (CT) scan met botvenster en magnetische ressonantie beeldvorming (MRI).

Geval 1. Een 44 jaar oude vrouw, met trigeminus neuralgie werd geëvalueerd en vervolgens naar de operatiekamer gebracht voor decompressie. Er werd een retrosigmoïde craniotomie uitgevoerd. Voor een microvasculaire decompressie biedt een lineaire incisie adequate blootstelling en veroorzaakt minder trauma aan de onderliggende spieren. De incisie werd 5 mm mediaal van de mastoïdkloof geplaatst (een voelbaar oriëntatiepunt). De sleutel gat werd geplaatst inferomedially aan het asterion. Na het plaatsen van de boorgaten, werd een dissector gebruikt om de dura voorzichtig van het overliggende bot te strippen. Nadat de dura was gestript, werd met behulp van een craniotomie een craniotomie van 2 cm doorsnede uitgevoerd. De grenzen van de craniotomie zijn aangegeven in figuur 1.

Geval 2. Een 46-jarige vrouw, met een groot tentorieel meningioom (fig. 2). Er werd een lineaire huidincisie gemaakt op 3 cm afstand van de middellijn. Spieren werden ontleed weg van het bot lateraal beide zijden. Er werden vier boorgaten geplaatst. De linker werd 1,5 cm boven de sinus transversus en 1,5 cm van de middellijn gemaakt om de torcula te vermijden. De andere werden op 5 cm van het eerste boorgat geplaatst. Vervolgens werd de dura zorgvuldig ontleed. De vier burr gaten werden vervolgens verbonden, en een craniotomie flap werd weerspiegeld (Fig 3). Aan het einde van de operatie werd de dura gesloten met een lopende hechtdraad en werden enkele dura take-ups geplaatst. Het bot werd gefixeerd met titanium miniplaten. De spier en het subcutane weefsel werden benaderd en de huid werd gesloten met nietjes.

Het postoperatieve verloop verliep zonder complicaties en de postoperatieve CT-scan met botvenster toonde in beide gevallen een ideale positie van de botflap (fig. 4).

DISCUSSIE

Sinds tientallen jaren is een bevredigende belichting van de fossa posterior bereikt met behulp van een craniotomie. De beschikbare instrumentatie stond meestal niet toe dat de botflap in aanmerking werd genomen. Rapporten van Yasargil en Fox3, Ogilvy en Ojemann4 hebben aangetoond dat het vervangen van de botlap aan het eind van de procedure in de fossa posterior veilig en gemakkelijk uit te voeren is. Bij elke benadering moet rekening worden gehouden met het oppervlak en de oppervlakkige anatomie voor de juiste plaatsing van de opening7. Dit is vooral belangrijk bij de benadering van de fossa posterior.

Het asterion wordt gedefinieerd als de kruising van de lambdoïde, parietomastoïde, en occiptomastoïde hechtingen (Figs 1a en 1b). Het asterion is gebruikt als een oriëntatiepunt bij laterale benaderingen van de fossa posterior. Day en Tschabitscher8 beschreven dat ongeveer 60% van het asterion zich aan beide zijden boven het transversale of sigmoïd sinus complex bevindt. Het asterion is niet noodzakelijk een betrouwbaar oriëntatiepunt wat betreft de lokalisatie van de onderliggende dura van de fossa posterior. Bij het asterion geplaatste boorgaten kunnen vaak het bot direct boven de sinus openen, hetgeen tot veneuze bloedingen leidt. Wij plaatsten het eerste boorgat in het eerste geval posteroinferior aan het asterion. Volgens Mallis9 geven wij de voorkeur aan het boren van het eerste boorgat ongeveer 2 cm mediaal van het mastoïd of 1 cm mediaal van de occiptomastoïd hechtdraad. Wij gebruiken het asterion niet als oriëntatiepunt om het boorgat te plaatsen.

In het tweede geval plaatsten wij vier boorgaten in de rechterzijde van de fossa posterior. De plaats van de inferieure rand van de sinus transversus wordt vrij nauwkeurig geschat op twee vingerbreedten boven de mastoïdkloof (meestal net boven de superieure nucale lijn). Een ander belangrijk herkenningspunt op het bot is het inion dat gewoonlijk de torcula aangeeft en een rechte lijn tussen het inion en het asterion die overeenkomt met de sinus transversus. Vervolgens worden twee boorgaten boven de sinus transversus en twee eronder aangebracht. De vier boorgaten stellen de chirurg in staat de dura volledig en zonder scheuren van het bot te scheiden, waarna de craniotomie veilig kan worden uitgevoerd.

In onze ervaring is er geen toename van de operatieve morbiditeit of mortaliteit wanneer craniotomieën (in plaats van craniectomieën) werden uitgevoerd in de achterste fossa.

In de literatuur worden enkele veel voorkomende complicaties gemeld na chirurgie van de fossa posterior, zoals: hematomen, oedeem, cerebrospinale vloeistof (CSF) lekkage en dural sinus scheuren. Het gebruik van craniotomieën verhoogt echter niet noodzakelijk het percentage van deze complicaties. In beide gevallen liet de craniotomie een uitstekende visualisatie toe, maar soms wordt extra botverwijdering uitgevoerd met een boor om de grenzen van het transversale sinus sigmoide complex bloot te leggen, zoals beschreven in de petrosale benadering5,6.

De vervanging van de botlap herstelt de normale anatomische vlakken aan het einde van de procedure. Dit is vooral belangrijk indien een volgende ingreep op dezelfde plaats nodig is. De vervanging van de botlap biedt ook een betere bescherming van de structuren van de fossa posterior en een beter cosmetisch resultaat. Sommige patiënten hebben geklaagd over ongemak langs de randen van de craniotomie. Bovendien vermindert de vervanging van de botflap dit probleem door de vorming van een sear tussen dura en spieren of onderhuids weefsel te voorkomen. Een achterste fossa craniotomie kan worden uitgevoerd door elke neurochirurg die gekwalificeerd is om een conventionele craniotomie uit te voeren. Toenemend gebruik van en bekendheid met hogesnelheidsluchtboren maken dit type wijziging van standaard neurochirurgische procedures mogelijk.

De vervanging van de botflap in de fossa posterior is een eenvoudige en veilige procedure die een belangrijke vooruitgang en optie voor het neurochirurgische technische armamentarium vertegenwoordigt.

1. Al-Mefy O. Operatieve atlas van meningiomen, Philadelphia: Lipincott-Raven, 1998;425-429.

2. Yasargil MG. Microneurochirurgie. Stuttgart: Thieme, 1986;1:238-244.

3. Yasargil MG, Fox JL: The microsurgical approach to acoustic neurinomas. Surg Neurol 1974;2:393-398.

4. Ogilvy CS, Ojemann RG. Posterieure fossa craniotomie voor laesies van de cerebellopontine hoek: technische noot. J Neurosurg 1993;78:508-509.

5. Al-Mefty O, Fox, JL, Smith RP. Petrosale benadering: petroclivale meningiomen. Neurochirurgie 1988;22:510-517.

7. Day JD, Kellog JX, Tschabitscher M, Fukushima T. Surface and superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base: significance for surgical planning and approach. Neurosurgery 1996;38:1079-1084.

8. Day JD, Tschabitscher M. Anatomic position of the asterion. Neurochirurgie 1998;42:198-199.

9. Mallis L. Anatomic position of the asterion (commentaar). Neurochirurgie 1998;42:198-199.

Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Força Aérea do Galeão (HFAG), Rio de Janeiro, RJ: *Chefe do Serviço de Neurocirurgia do HFAG, **Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ; ***Assistente do Serviço de Neurocirurgia do HFAG; ****Residente do Serviço de Neurocirurgia do HFAG. Aceite: 6-outubro-1999.

Dr. José Alberto Landeiro – Estrada do Galeão 4101, Ilha do Governador – 21941-000 Rio de Janeiro RJ – Brazilië. FAX 21 284 5341. E mail: [email protected]

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.