Een 19-jarige vrouw met slapeloosheid

Niet 24-uurs slaap-waaksyndroom (free-running disorder) bij een ziende persoon.

Discussie

Bij voorgeschiedenis of onderzoek waren er geen aanwijzingen voor narcolepsie, obstructief slaapapneu/hypopneusyndroom, slaapverlamming of idiopathische hypersomnie.
De onregelmatige slaap-waaktijden en de klacht van slaap-onset slapeloosheid suggereerden een circadiane ritmestoornis en het eerste onderzoek bestond uit actigrafie met gelijktijdig door de patiënt ingevulde slaapdagboeken.

Vergeleken de actigrafie van de patiënt met figuur 2. Dit is een actigrafiespoor van een typisch ingesleten 24-uurs slaap-waak patroon. Let op de progressieve temporele transpositie van de aanvangstijd van de slaap in de actigrafiek van de patiënt (zoals ongeveer aangegeven door het eerste punt van een relatief inactieve periode) – het schuine patroon is indicatief voor een klassieke free-running stoornis, die wordt geassocieerd met een intrinsieke circadiane periode van meer dan 24 uur. Dit is niet anders dan het gevolg van het verkeren in een tijdloze omgeving verstoken van zeitgebers (zoals bij totaal blinde personen).1,2
Diagnostische criteria voor deze stoornis zijn in de International Classification of Sleep Disorders (ICSD) als volgt uiteengezet:3

  1. Primaire klacht van ofwel inslaap slapeloosheid of overmatige slaperigheid gerelateerd aan het onvermogen om een stabiel entrainment aan een 24-uurs slaap-waak patroon te handhaven.
  2. ≥1 week van ingevulde slaapdagboeken (± actigrafie) waaruit een patroon van progressieve vertragingen in slaap- en waaktijden met elke volgende dag blijkt (endogene circadiane periode t > 24 uur).
  3. De slaapproblemen kunnen niet beter worden verklaard door een andere slaap, neurologische of psychiatrische stoornis, andere pathologie, of door drugs / middelengebruik stoornis.

Verder werden opmerkelijke kenmerken van de aandoening beschreven in een grote cohortstudie van free-running disorder (FRD) bij ziende personen (n=57):4

  • FRD komt veel vaker voor bij mannen en bij blinden.
  • Deze circadiane ritmeslaapstoornis heeft de neiging om te beginnen tijdens de tienerjaren (zoals bij deze patiënt).
  • Delayed sleep phase syndrome (gekenmerkt door een consistent slaapschema dat significant later is dan de conventionele of gewenste tijd)5 en psychiatrische problemen gingen aan de symptomen van FRD vooraf bij respectievelijk 26% en 28% van de proefpersonen. In dit geval was de patiënt eerder gediagnosticeerd met DSPS (DSPS kan zich ook presenteren met progressieve vertragingen in het begin van de slaap gedurende meerdere dagen, met name in de beginfasen, en moet worden opgenomen in de differentiële diagnose voor FRD).
  • Vierennegentig procent van de 28% met premorbide psychiatrische problemen ervoeren secundaire sociale terugtrekking, wat suggereert dat dit een belangrijke etiologische factor is in de pathogenese van FRD.
  • De etiologie en pathogenese van FRD blijven raadselachtig, maar risicofactoren zijn onder meer craniaal trauma6, dementie7 en mentale retardatie8 (neurologische aantasting die mogelijk leidt tot het niet verwerken van exogene temporele signalen).

Diagnostische hulpmiddelen:9

  • Slaapdagboeken / logboeken om het (de) slaappatroon(en) vast te stellen. Ondersteund door consensus in de commissie.
  • Eén studie van niveau 2 en zeven studies van niveau 4 bij ziende personen onderbouwen de langetermijnmeting van circadiane fasemarkers, bv. melatonineritme, als middel om FRD te diagnosticeren.
  • Actigrafie gedurende meerdere weken indien mogelijk.
  • Psychiatrisch onderzoek – bij deze 19-jarige patiënt is sinds de diagnose FRD geen formeel psychiatrisch onderzoek verricht; het kan de moeite waard zijn dit te doen, ondanks de klinische indruk van psychiatrische normaliteit.

Behandeling:9

  • Bied een krachtige zeitgeber via getimede blootstelling aan licht in de ochtend om de circadiane fase te verschuiven – vijf rapporten van niveau 4 ondersteunen dit.
  • Vier rapporten van niveau 4 wijzen op de werkzaamheid van getimede toediening van melatonine (een paar uur voor het slapengaan) om de circadiane fase te corrigeren.
  • Er is tegenstrijdig bewijs voor het toedienen van vitamine B12 (oraal of intramusculair) als een potentiële stimulans voor correcte entrainment, hoewel de fysiologische basis hiervoor onbepaald is. De patiënte in deze casusbeschrijving bleek een laag serum B12 te hebben (waarschijnlijk secundair aan het gebruik van de orale anticonceptiepil), en haar moeder heeft pernicieuze anemie.
  • Bij deze patiënte heeft FRD haar educatieve en sociale ontwikkeling ernstig verstoord, hoewel het gebruik van haar computer haar in staat heeft gesteld om via het internet met leeftijdgenoten te communiceren. Zij heeft ook een vriend.
  • De zeldzaamheid van de aandoening bij ziende personen heeft geleid tot zeer weinig behandelingsstudies, en er zal nog meer werk nodig zijn om de respectieve doeltreffendheid van de bovengenoemde behandelingen vast te stellen. Zeker is dat een volgehouden behandeling van het grootste belang is, wil men een terugval van een afwijkend circadiaan ritme voorkomen.

1Czeisler, CA, Duffy, JF, Shanahan, TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81

2Sack, RL, Lewy, AJ, Blood, ML, Keith, LD, and Nakagawa, H. Circadian rhythm abnormalities in totally blind people: incidence and clinical significance. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:127-34

3American Academy of Sleep Medicine. De Internationale Classificatie van Slaapstoornissen: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005

4Hayakawa, T, Makoto Uchiyama, M, Kamei, Y, et al. Clinical Analyses of Sighted Patients with Non-24-Hour Sleep-Wake Syndrome: Een studie van 57 opeenvolgende gediagnosticeerde gevallen. Sleep 2005;28:945-952

5Sack, RL, Dennis, A, Auger, RR, et al. Circadian Rhythm Sleep Disorders: Part II, Advanced Sleep Phase Disorder, Delayed Sleep Phase Disorder, Free-Running Disorder, and Irregular Sleep-Wake Rhythm. Sleep 2007;30:1484-1501

6Boivin, B, James, FO, Santo, JB, et al. “Non-24-hour sleep-wake syndrome following a car accident.” Neurology 2003;60:1841-3

7Motohashi, A, Maeda, A, Wakamatsu, H, et al. Circadiane ritme-afwijkingen van polsactiviteit van geïnstitutionaliseerde afhankelijke ouderen met dementie J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2000;55A:M740-M743

8Okawa, M, Nakajima, S, Sasaki, H, et al. A case with free-running of the sleep-waking rhythm and successful non-drug treatment by forced awakening. Sleep Res 1980; 9:215

9Morgenthaler, TI, Lee-Chiong, T, Alessi, C, et al. Practice Parameters for the Clinical Evaluation and Treatment of Circadian Rhythm Sleep Disorders. Slaap 2007;30:1445-1459

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.