Kraniotomia tylnego dołu czaszki: raport techniczny

POSTERIOR FOSSA CRANIOTOMY

RAPORT TECHNICZNY

JOSÉ ALBERTO LANDEIRO*, IGOR DE CASTRO**, MARLO STEINER FLORES***, ORLANDO TEIXEIRA MAIA JÚNIOR****

ABSTRACT – The use of craniotomy to approach supratentorial lesions is quite well established in the literature. Jednak zastosowanie kraniotomii w podejściu do zmian w tylnym dole czaszki nie jest dobrze opisane. Celem tego artykułu jest opisanie technicznych aspektów tego podejścia i wyznaczenie ważnych punktów orientacyjnych. W naszych przypadkach kraniotomia tylnego dołu czaszki była wykorzystywana w leczeniu różnych patologii. Technika ta nie wiąże się z żadnym dodatkowym ryzykiem, a wyniki kosmetyczne są doskonałe.

SŁOWA KLUCZOWE: kraniotomia tylnego dołu czaszki, technika chirurgiczna.

Craniotomia na fossa posterior: relato técnico

RESUMO – O uso de craniotomia para tratamento de lesões supratentoriais se encontra consagrado na literatura. Jednak zastosowanie kraniotomii w tylnym dole czaszki jest słabo opisane. Celem niniejszej pracy jest opisanie technicznych aspektów tego podejścia oraz przedstawienie niektórych ważnych anatomicznych punktów orientacyjnych. W naszych przypadkach kraniotomie w tylnym dole czaszki były stosowane w leczeniu różnych patologii. Procedura okazała się bezpieczna, nie niosła ze sobą dodatkowego ryzyka dla pacjentów, a wyniki estetyczne były doskonałe.

SŁOWA KLUCZOWE: kraniotomia, tylny dół czaszki, technika operacyjna.

Wykorzystanie kraniotomii w leczeniu zmian nadnamiotowych jest absolutnie dobrze ugruntowane w literaturze. Sporadycznie wykonuje się kraniektomie w przedziale nadtwardówkowym, ale w większości przypadków płat kostny jest również związany ze zmianą wewnątrzczaszkową1. Jednak w piśmiennictwie przeważa pogląd o stosowaniu kraniektomii zamiast kraniotomii w leczeniu zmian w obrębie tylnego dołu czaszki. Obecnie w niewielu podręcznikach neurochirurgii operacyjnej opisano zastosowanie kraniotomii tylnego dołu czaszki2.

Yasargil i Fox3 opisali technikę z użyciem ręcznych narzędzi do usuwania płata kostnego z tylnego dołu czaszki, który można było zastąpić i umocować po zakończeniu zabiegu operacyjnego. Następnie Ogilvy i Ojemann4 opisali podobną procedurę w celu uzyskania dostępu do kąta móżdżkowo-przyśrodkowego, ale wprowadzili użycie szybkich wierteł pneumatycznych i kraniotomu.

Zastąpienie płata kostnego na końcu procedury było stosowane przez nas z powodzeniem. Jesteśmy przekonani, że zabieg ten jest możliwy do wykonania praktycznie w każdym miejscu tylnego dołu czaszki, nawet w kompleksie poprzecznej zatoki esowatej, jak to opisano w podejściu petrosalowym5,6. Chirurg musi być jednak zaznajomiony z anatomicznymi punktami orientacyjnymi.

Opisujemy dwa przykłady kraniotomii tylnego dołu czaszki. Do opisu dodaliśmy kilka szczegółów dotyczących ważnych anatomicznych punktów orientacyjnych. Na koniec podsumowujemy zalety tej techniki w porównaniu z kraniektomią standardową.

METODY

W niniejszym doniesieniu przedstawiono dwa ilustrujące przypadki kraniotomii wykonanych w podejściu do zmian w obrębie przedniego dołu czaszki. Poniżej omówiono jednego pacjenta operowanego z powodu neuralgii nerwu trójdzielnego i drugiego w celu usunięcia dużego menigioma tentorialnego.

Chorzy zostali ułożeni w pozycji ¾ na brzuchu, a głowa została unieruchomiona za pomocą trójpunktowego urządzenia do stabilizacji szkieletowej. Obie kraniotomie wykonano przy użyciu wysokoobrotowych wierteł pneumatycznych i kraniotomu (Ultra Power Drill System-Zimmer). Wyniki oceniano na podstawie pooperacyjnej tomografii komputerowej (CT) z oknem kostnym i rezonansu magnetycznego (MRI).

Przypadek 1. 44-letnia kobieta z neuralgią nerwu trójdzielnego została poddana ocenie, a następnie przewieziona na salę operacyjną w celu odbarczenia. Wykonano kraniotomię retrosigmoidalną. W przypadku dekompresji mikronaczyniowej liniowe nacięcie zapewnia odpowiednią ekspozycję i powoduje mniejszy uraz leżących poniżej mięśni. Nacięcie zostało umieszczone 5 mm przyśrodkowo od wcięcia wyrostka sutkowatego (wyczuwalny punkt orientacyjny). Otwór kluczowy został umieszczony dolno-dolno do asterionu. Po umieszczeniu otworów użyto rozwieracza, aby ostrożnie oddzielić oponę twardą od leżącej nad nią kości. Po usunięciu opony twardej wykonano kraniotomię o średnicy 2 cm za pomocą kraniotomii. Granice kraniotomii pokazano na rycinie 1.

Przypadek 2. Kobieta 46-letnia, z dużym oponiakiem oponowym (ryc. 2). Wykonano linijne nacięcie skóry w odległości 3 cm od linii pośrodkowej. Mięśnie zostały oderwane od kości po obu stronach. Założono cztery otwory wiertnicze. Lewy górny otwór wykonano 1,5 cm powyżej zatoki poprzecznej i 1,5 cm od linii pośrodkowej, aby ominąć torcula. Pozostałe umieszczono w odległości 5 cm od pierwszego otworu. Następnie ostrożnie przecięto oponę twardą. Następnie połączono cztery otwory wiertnicze i odbito płat kraniotomijny (ryc. 3). Pod koniec operacji opona twarda została zamknięta szwem biegnącym i założono kilka podbieraków opony twardej. Kość umocowano za pomocą tytanowych mini płytek. Zbliżono mięśnie i tkankę podskórną, a skórę zamknięto zszywkami.

Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, a pooperacyjna tomografia komputerowa z oknem kostnym wykazała idealne położenie płata kostnego w obu przypadkach (ryc. 4).

DISCUSSION

Zadowalające odsłonięcie tylnego dołu czaszki było osiągane przez dziesięciolecia przy użyciu kraniotomii. Dostępne instrumentarium nie pozwalało zwykle na rozważenie zastosowania płata kostnego. Doniesienia Yasargila i Foxa3 oraz Ogilvy’ego i Ojemanna4 dowiodły, że wymiana płata kostnego po zakończeniu zabiegu w tylnym dole czaszki jest bezpieczna i łatwa do wykonania. Każde podejście opiera się na uwzględnieniu powierzchniowej i powierzchownej anatomii w celu właściwego umiejscowienia otworu7. Jest to szczególnie ważne w podejściu do tylnego dołu czaszki.

W drugim przypadku wykonaliśmy cztery otwory w prawej części tylnego dołu czaszki. Lokalizacja dolnego brzegu zatoki poprzecznej jest dość dokładnie określana na dwa palce powyżej wcięcia wyrostka sutkowatego (zwykle tuż powyżej górnej linii nerwu twarzowego). Innym ważnym punktem orientacyjnym na kości jest inion, który zwykle identyfikuje torcula oraz linia prosta pomiędzy inionem a asterionem, która odpowiada zatoce poprzecznej. Następnie umieściliśmy dwa otwory wiertnicze powyżej zatoki poprzecznej i dwa poniżej. Cztery otwory pozwalają chirurgowi na całkowite i bez rozerwania oddzielenie opony twardej od kości, a następnie bezpieczne wykonanie kraniotomii.

W naszym doświadczeniu nie stwierdzono wzrostu zachorowalności ani śmiertelności operacyjnej, gdy kraniotomie (a nie kraniektomie) wykonywano w tylnym dole czaszki.

W piśmiennictwie opisywane są pewne częste powikłania po operacjach w obrębie tylnego dołu czaszki, takie jak: krwiaki, obrzęk, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) i rozdarcie zatoki duralowej. Zastosowanie kraniotomii nie musi jednak zwiększać częstości występowania tych powikłań. W obu przypadkach kraniotomia umożliwiła doskonałą wizualizację, ale czasami wykonuje się dodatkowe usunięcie kości za pomocą wiertła, aby odsłonić granice kompleksu zatoki esowatej poprzecznej, tak jak to było możliwe w podejściu petrosalowym5,6.

Zastąpienie płata kostnego przywraca prawidłowe płaszczyzny anatomiczne po zakończeniu zabiegu. Jest to szczególnie ważne w przypadku konieczności wykonania kolejnego zabiegu w tym samym miejscu. Zastąpienie płata kostnego zapewnia również lepszą ochronę struktur tylnego dołu czaszki i lepszy efekt kosmetyczny. Niektórzy pacjenci skarżyli się na dyskomfort wzdłuż krawędzi kraniotomii. Dodatkowo, zastąpienie płata kostnego zmniejsza ten problem poprzez zapobieganie tworzeniu się rewizji pomiędzy kością twardą a mięśniami lub tkanką podskórną. Kraniotomia tylnego dołu czaszki może być wykonywana przez każdego neurochirurga posiadającego kwalifikacje do wykonywania konwencjonalnej kraniotomii. Coraz szersze zastosowanie i znajomość szybkich wierteł pneumatycznych umożliwia tego typu modyfikację standardowych procedur neurochirurgicznych.

Zastąpienie płata kostnego w tylnym dole czaszki jest prostą i bezpieczną procedurą, która stanowi istotny postęp i opcję w technicznym armamentarium neurochirurgicznym.

1. Al-Mefy O. Operative atlas of meningiomas, Philadelphia: Lipincott-Raven, 1998;425-429.

2. Yasargil MG. Microneurosurgery. Stuttgart: Thieme, 1986;1:238-244.

3. Yasargil MG, Fox JL: The microsurgical approach to acoustic neurinomas. Surg Neurol 1974;2:393-398.

4. Ogilvy CS, Ojemann RG. Posterior fossa craniotomy for lesions of the cerebellopontine angle: technical note. J Neurosurg 1993;78:508-509.

5. Al-Mefty O, Fox, JL, Smith RP. Petrosal approach: petroclival meningiomas. Neurosurgery 1988;22:510-517.

8. Day JD, Tschabitscher M. Anatomic position of the asterion. Neurosurgery 1998;42:198-199.

9. Mallis L. Położenie anatomiczne asterionu (uwagi). Neurosurgery 1998;42:198-199.

Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Força Aérea do Galeão (HFAG), Rio de Janeiro, RJ: *Chefe do Serviço de Neurocirurgia do HFAG, **Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ; ***Assistente do Serviço de Neurocirurgia do HFAG; ****Residente do Serviço de Neurocirurgia do HFAG. Aceite: 6-outubro-1999.

Dr José Alberto Landeiro – Estrada do Galeão 4101, Ilha do Governador – 21941-000 Rio de Janeiro RJ – Brazylia. FAX 21 284 5341. E mail: [email protected]

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.