Mulher de 19 anos com insónia de início de sono

Síndrome do sono-despertar (distúrbio de funcionamento livre) em indivíduo avistado.

Discussão

Não houve sugestão sobre história ou exame de narcolepsia, apneia obstrutiva do sono/síndrome de hipopneia, paralisia do sono ou hipersónia idiopática.
As horas irregulares de vigília do sono e a queixa de insônia do sono sugeriram um distúrbio do ritmo circadiano e a investigação inicial foi actigrafia com diários de sono simultâneos preenchidos pelo paciente.

Comparar a actigrafia do paciente com a Figura 2. que é um traço actigráfico de um padrão de vigília do sono típico de 24 horas. Observe a transposição temporal progressiva do tempo de início do sono no actiógrafo do paciente (como indicado aproximadamente pelo primeiro ponto de um período relativamente inativo) – o padrão de aslant é indicativo de um distúrbio clássico de funcionamento livre, que está associado a um período circadiano intrínseco de mais de 24 horas. Isto não é diferente da consequência de estar num ambiente sem tempo livre de zeitgebers (como em indivíduos totalmente cegos).1,2
Critérios de diagnóstico para este distúrbio foram delineados na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (ICSD) como segue:3

  1. Queixas primárias de insónia de início de sono ou sonolência excessiva relacionada com a incapacidade de manter uma arrastada estável a um padrão de vigília do sono de 24 horas.
  2. ≥1 semana de diários de sono completados (±actigrafia) demonstrando um padrão de atrasos progressivos no sono e nos tempos de vigília com cada dia subsequente (período circadiano endógeno t > 24 horas).
  3. Os problemas de sono não podem ser melhor explicados por outro sono, distúrbio neurológico ou psiquiátrico, outra patologia, ou por distúrbio do uso de drogas / substâncias.

Outras características notáveis da condição foram descritas em um estudo de longa duração do distúrbio do sono circadiano (FRD) em indivíduos avistados (n=57):4

  • FRD é muito mais comum em homens e cegos.
  • Este distúrbio do sono circadiano tende a começar durante a adolescência (como com este paciente).
  • Síndrome da fase tardia do sono (caracterizada por um horário de sono consistente que é significativamente mais tardio que o convencional ou o desejado)5 e problemas psiquiátricos precederam os sintomas da FRD em 26% e 28% dos sujeitos respectivamente. Neste caso, o paciente tinha sido previamente diagnosticado com SDPS (a SDPS também pode apresentar atrasos progressivos no início do sono por vários dias, particularmente em sua fase inicial, devendo ser incluída no diagnóstico diferencial de SDRS).
  • Noventa e quatro por cento dos 28% com problemas psiquiátricos pré-mórbidos sofreram afastamento social secundário, sugerindo que este seja um importante fator etiológico na patogênese da FRD.
  • A etiologia e a patogênese das DRS permanecem enigmáticas, mas os fatores de risco incluem trauma cranial6, demência7 e retardo mental8 (comprometimento neurológico potencialmente levando à falha no processamento de sinais temporais exógenos).

Ferramentas de diagnóstico:9

  • Diários de sono/logs para aferir o(s) padrão(s) de sono. Apoiado pelo consenso do comitê.
  • Um estudo de nível 2 e sete de nível 4 em indivíduos avistados substanciam a medida a longo prazo de marcadores de fase circadiana, por exemplo, ritmo da melatonina como meio de diagnóstico de FRD.
  • Actigrafia por várias semanas, se possível.
  • Revisão psiquiátrica – neste paciente de 19 anos, uma revisão psiquiátrica formal não foi realizada desde o diagnóstico de FRD; pode valer a pena fazê-lo não obstante a impressão clínica de normalidade psiquiátrica.

Tratamento:9

  • Prover um potente zeitgeber via exposição à luz cronometrada pela manhã para mudar a fase circadiana – cinco relatórios de nível 4 apóiam isto.
  • Quatro relatórios de nível 4 indicam a eficácia da administração de melatonina cronometrada (algumas horas antes da hora de dormir) para corrigir a fase circadiana.
  • Prescrição do sono-despertar.
  • Existem evidências conflitantes para a administração de vitamina B12 (oral ou intramuscular) como um estímulo potencial para o correto arrastamento, embora a base fisiológica para isso seja indeterminada. A paciente neste relato de caso foi encontrada com baixo nível sérico de vitamina B12 (provavelmente secundário ao uso de pílulas contraceptivas orais), e sua mãe tem anemia perniciosa.
  • Nesta paciente, a FRD perturbou profundamente seu desenvolvimento educacional e social, embora o uso de seu computador tenha permitido que ela interagisse com seus pares através da internet. Ela também tem um namorado.
  • A raridade da condição entre os indivíduos avistados resultou em muito poucos estudos de tratamento, e será necessário mais trabalho para estabelecer as respectivas eficácias dos tratamentos acima mencionados. O que é certo é que o tratamento sustentado é de suma importância se se pretende evitar uma recaída de um ritmo circadiano aberrante.

1Czeisler, CA, Duffy, JF, Shanahan, TL, et al. Estabilidade, precisão e período de quase 24 horas do marcapasso circadiano humano. Science 1999;284:2177-81

2Sack, RL, Lewy, AJ, Blood, ML, Keith, LD, e Nakagawa, H. Circadian rhythm abnormalities in totally blind people: incidence and clinical significance. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:127-34

3American Academy of Sleep Medicine. A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono: Diagnostic & Manual de Codificação. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005

4Hayakawa, T, Makoto Uchiyama, M, Kamei, Y, et al. Clinical Analyses of Sighted Patients with Non-24-Hour Sleep-Wake Syndrome: Um Estudo de 57 Casos Consecutivamente Diagnosticados. Sleep 2005;28:945-952

5Sack, RL, Dennis, A, Auger, RR, et al. Distúrbios do Ritmo Circadiano do Sono: Parte II, Distúrbio da Fase Avançada do Sono, Distúrbio da Fase Atrasada do Sono, Distúrbio de Funcionamento Livre e Ritmo Irregular do Sono Despertar. Sleep 2007;30:1484-1501

6Boivin, B, James, FO, Santo, JB, et al. “Síndrome do sono-despertar não-24 horas após um acidente de carro”. Neurologia 2003;60:1841-3

7Motohashi, A, Maeda, A, Wakamatsu, H, et al. Circadian rhythm abnormalities of wrist activity of institutionalized dependent elderly persons with dementia J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2000;55A:M740-M743

8Okawa, M, Nakajima, S, Sasaki, H, et al. Um caso com ritmo de sono-despertar livre e tratamento bem sucedido sem drogas por despertar forçado. Sleep Res 1980; 9:215

9Morgenthaler, TI, Lee-Chiong, T, Alessi, C, et al. Parâmetros Práticos para a Avaliação Clínica e Tratamento dos Distúrbios do Sono do Ritmo Circadiano. Sono 2007;30:1445-1459

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