Atlantoaxial instabilitet hos en patient med nacksmärta och ankyloserande spondylit

Abstract

Syftet med den här rapporten är att beskriva utvärdering och behandling av en patient med nacksmärta och ankyloserande spondylit som hade underliggande atlantoaxial instabilitet. Patienten var en 31-årig man som diagnostiserats med ankyloserande spondylit 1 år tidigare och som hänvisades till en sjukgymnast för behandling av kronisk, förvärrad ländryggs- och höftsmärta. Han hade också sekundära besvär av smärta i nacke, övre rygg och axlar. Patienten arbetade som militärpilot. Som en del av patientens fysiska undersökning utfördes ett Sharp-Purser-test som var positivt för överdriven rörelse. Diagnostisk bilddiagnostik bekräftade den atlantoaxiala instabiliteten, och det konstaterades också att patientens atlanto-occipitala leder var smälta. Trots bevis på atlantoaxial instabilitet bestämdes det att patienten skulle behandlas med icke-kirurgiska ingrepp. Patienten ordinerades etanercept av sin reumatolog och sjukgymnasten utarbetade ett omfattande rehabiliteringsprogram som behandlade relevanta funktionsnedsättningar i ryggraden, höfterna och axlarna. Tre år efter den första utvärderingen med fysioterapeuten fortsatte patienten att rapportera minimal kroppslig smärta och inga begränsningar i sin funktionsförmåga. Dessutom hade patienten fått en högprofilerad position som flygare med ett aggressivt flygschema och han genomförde framgångsrikt sitt första maratonlopp. Det är viktigt att kliniker har en förståelse för de kliniska fynden i samband med atlantoaxial instabilitet, eftersom dessa fynd ger vägledning för diagnostisk avbildning och remiss till specialist innan man inleder konservativa behandlingsstrategier, t.ex. sjukgymnastik.

INTRODUKTION

Nackens smärta är ett vanligt tillstånd för vilket patienterna rutinmässigt söker medicinsk utvärdering. Även om det är sällsynt att nacksmärta orsakas av en allvarlig underliggande sjukdom måste denna möjlighet alltid övervägas. Med mekanisk dysfunktion avses symtom som härrör från det neuromuskuloskeletala systemet och som varierar med rörelsen.1 Det kan vara svårt att avgöra om en patients symtom är relaterade till mekanisk dysfunktion eller en allvarlig underliggande sjukdom, särskilt eftersom allvarliga sjukdomar till en början kan uppträda som mekanisk dysfunktion.2 Även om en specifik pathoanatomisk källa inte kan identifieras rutinmässigt hos majoriteten av patienter med nacksmärta på grund av mekanisk dysfunktion, kan vissa patienter ha ett allvarligt underliggande medicinskt tillstånd som kan orsaka deras nacksmärta, vilket eventuellt skulle motivera diagnostisk bilddiagnostik och remittering till en specialist (tabell I).3

Tabell I.

Riskfaktorer och viktiga fynd från anamnesen och den fysiska undersökningen som är förknippade med allvarliga patologiska tillstånd i nacken (anpassad från Childs et al3)

Cervikal myelopati . Neoplastiska tillstånd . Instabilitet i de övre halskotorna . Insufficiens i vertebralartären . Inflammatorisk eller systemisk sjukdom . Fraktur .
  • – Sensoriska störningar i händerna

  • – Muskelsvårigheter i handens intrinsikala muskler

  • – Ostadig gång

  • – Hoffmans reflex

  • – Hyperreflexi

  • – Störningar i tarm och urinblåsa

  • – Multisegmentell svaghet och/eller sensoriska förändringar

  • – Ålder över 50 år

  • – Tidigare historia av cancer

  • – Oförklarlig viktminskning

  • – Konstant smärta, ingen lindring med sängläge

  • – Nattlig smärta

  • – Occipital huvudvärk och domningar

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Tecken på cervikal myelopati

  • – Fallattacker

  • – Yrsel (yrsel relaterat till nackrörelser)

  • – Dysphasi

  • – Dysartri

  • – Diplopi

  • – Positiva kranialnervtecken

  • – Temperatur >100 F

  • – Blodtryck > 160/95 mmHg

  • – Vilopuls >100 bpm

  • – Vilande andning >25 bpm

  • – Trötthet

  • – Ålder >65 år

  • – Trauma/farlig mekanism

  • – Långvarig användning av kortikosteroider

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Positiva neurologiska tecken

Cervikal myelopati . Neoplastiska tillstånd . Instabilitet i de övre halskotorna . Insufficiens i vertebralartären . Inflammatorisk eller systemisk sjukdom . Fraktur .
  • – Sensoriska störningar i händerna

  • – Muskelsvulst i handens intrinsikala muskler

  • – Ostadig gång

  • – Hoffmans reflex

  • – Hyperreflexi

  • – Störningar i tarm och urinblåsa

  • – Multisegmentell svaghet och/eller sensoriska förändringar

  • – Ålder över 50 år

  • – Tidigare historia av cancer

  • – Oförklarlig viktminskning

  • – Konstant smärta, ingen lindring med sängläge

  • – Nattlig smärta

  • – Occipital huvudvärk och domningar

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Tecken på cervikal myelopati

  • – Fallattacker

  • – Yrsel (yrsel relaterat till nackrörelser)

  • – Dysphasi

  • – Dysartri

  • – Diplopi

  • – Positiva kranialnervtecken

  • – Temperatur >100 F

  • – Blodtryck > 160/95 mmHg

  • – Vilopuls >100 bpm

  • – Vilande andning >25 bpm

  • – Trötthet

  • – Ålder >65 år

  • – Trauma/farlig mekanism

  • – Långvarig användning av kortikosteroider

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Positiva neurologiska tecken

Tabell I.

Riskfaktorer och viktiga resultat från anamnesen och den fysiska undersökningen som är förknippade med allvarliga patologiska tillstånd i nacken (anpassad från Childs et al3)

Cervikal myelopati . Neoplastiska tillstånd . Instabilitet i de övre halskotorna . Insufficiens i vertebralartären . Inflammatorisk eller systemisk sjukdom . Fraktur .
  • – Sensoriska störningar i händerna

  • – Muskelsvårigheter i handens intrinsikala muskler

  • – Ostadig gång

  • – Hoffmans reflex

  • – Hyperreflexi

  • – Störningar i tarm och urinblåsa

  • – Multisegmentell svaghet och/eller sensoriska förändringar

  • – Ålder över 50 år

  • – Tidigare historia av cancer

  • – Oförklarlig viktminskning

  • – Konstant smärta, ingen lindring med sängläge

  • – Nattlig smärta

  • – Occipital huvudvärk och domningar

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Tecken på cervikal myelopati

  • – Fallattacker

  • – Yrsel (yrsel relaterat till nackrörelser)

  • – Dysphasi

  • – Dysartri

  • – Diplopi

  • – Positiva kranialnervtecken

  • – Temperatur >100 F

  • – Blodtryck > 160/95 mmHg

  • – Vilopuls >100 bpm

  • – Vilande andning >25 bpm

  • – Trötthet

  • – Ålder >65 år

  • – Trauma/farlig mekanism

  • – Långvarig användning av kortikosteroider

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Positiva neurologiska tecken

Cervikal myelopati . Neoplastiska tillstånd . Instabilitet i de övre halskotorna . Insufficiens i vertebralartären . Inflammatorisk eller systemisk sjukdom . Fraktur .
  • – Sensoriska störningar i händerna

  • – Muskelsvulst i handens intrinsikala muskler

  • – Ostadig gång

  • – Hoffmans reflex

  • – Hyperreflexi

  • – Störningar i tarm och urinblåsa

  • – Multisegmentell svaghet och/eller sensoriska förändringar

  • – Ålder över 50 år

  • – Tidigare historia av cancer

  • – Oförklarlig viktminskning

  • – Konstant smärta, ingen lindring med sängläge

  • – Nattlig smärta

  • – Occipital huvudvärk och domningar

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Tecken på cervikal myelopati

  • – Dropp-attacker

  • – Yrsel (yrsel relaterat till nackrörelser)

  • – Dysphasi

  • – Dysartri

  • – Diplopi

  • – Positiva tecken på kranialnerver

  • – Temperatur >100 F

  • – Blodtryck > 160/95 mmHg

  • – Vilopuls >100 bpm

  • – Viloprestation >25 bpm

  • – Trötthet

  • – Ålder >65 år

  • – Trauma/farlig mekanism

  • – Långvarig användning av kortikosteroider

  • – Svåra begränsningar vid bedömning av nackens aktiva rörelseomfång

  • – Positiva neurologiska tecken

Instabilitet i övre delen av halsryggraden är ett exempel på en allvarlig underliggande sjukdom som kan orsaka nacksmärta. Viktiga tecken och symtom på instabilitet i övre halsryggen kan vara nacksmärta, occipital huvudvärk och domningar, allvarlig begränsning av nackens aktiva rörelseomfång i alla riktningar och tecken på cervikal myelopati.3 I ett försök att känna igen instabilitet i övre halsryggen genom fysisk undersökning kan Sharp-Purser-testet utföras (fig. 1), som har visat sig vara måttligt känsligt (88 %) och mycket specifikt (96 %) när det gäller att upptäcka atlantoaxial instabilitet hos personer med reumatoid artrit.4 Om man upptäcker överdriven rörelse med Sharp-Purser-testet bör man göra ytterligare medicinsk utvärdering. Mer specifikt bör den första medicinska utvärderingen av patienter med möjlig atlantoaxial instabilitet innefatta röntgenbilder av halsryggen, inklusive flexion och extension. Syftet med denna rapport är att beskriva utvärderingen och behandlingen av en patient med nacksmärta och ankyloserande spondylit som hade underliggande atlantoaxial instabilitet.

Figur 1.

Uppförande av Sharp-Purser-testet.4 Patienten ska sitta med halsryggen placerad i lätt flexion. Undersökaren stödjer huvudet med en arm, medan den andra handen placeras på C2:s ryggmärgsprocess. En bakåtriktad kraft utövas av armen på pannan, medan den andra handen stabiliserar C2:s spinalprocess (bilden till vänster). Bilden till höger ger en närmare bild av handplaceringen för testet. Ett negativt resultat skulle vara en fast slutkänsla. Ett positivt resultat uppstår om det finns en glidande rörelse av huvudet eller en minskning av symtomen.

Figur 1.

Uppförande av Sharp-Purser-testet.4 Patienten ska sitta med halsryggen placerad i lätt flexion. Undersökaren stödjer huvudet med en arm, medan den andra handen placeras på C2:s ryggmärgsprocess. En bakåtriktad kraft utövas av armen på pannan, medan den andra handen stabiliserar C2:s spinalprocess (bilden till vänster). Bilden till höger ger en närmare bild av handplaceringen för testet. Ett negativt resultat skulle vara en fast slutkänsla. Ett positivt resultat uppstår om det finns en glidande rörelse av huvudet eller en minskning av symtomen.

CASE REPORT

Patienten var en 31-årig man (längd = 168 cm, vikt = 64 kg) som diagnostiserats med ankyloserande spondylit 1 år tidigare och som remitterades till en sjukgymnast för behandling av kronisk, förvärrad smärta i ländryggen och höften. Han hade också sekundära besvär av smärta i nacke, övre rygg och axlar. Patienten arbetade som militärpilot för ett tankflygplan för lufttankning. Patienten nekade till domningar eller stickningar i övre eller nedre extremiteterna, yrsel eller yrsel, svårigheter att hålla balansen vid gång eller muskelsvaghet. Han rapporterade också att tarm- och blåsfunktionen var normala. Ingen bilddiagnostik hade utförts. Den enda medicin som patienten tog var indometacin. Patienten hade ingen medicinsk profil som begränsade hans fysiska aktivitet.

Halsryggens rörelseomfång var måttligt begränsat i alla plan. Patientens neurologiska undersökning var okej. En försiktig cervikal distraktion gav smärtlindring, men när distraktionen släpptes rapporterade patienten att det kändes som om han var tvungen att ”fånga huvudet” för att få kontroll över det. Till följd av patientens reaktion på cervikal distraktion och oro för atlantoaxial instabilitet utfördes ett Sharp-Purser-test, som var positivt för överdriven rörelse (Fig. 1).

Med tanke på anamnesen och fynden vid den fysiska undersökningen beställdes röntgenbilder av den cervikala ryggraden (inklusive flexions- och extensionsvyer), som visade tecken på atlantoaxial instabilitet. Mer specifikt var det atlantodentala intervallet 4 mm på den laterala röntgenbilden av halsryggen (>3 mm klassificeras som onormalt)5,6 (fig. 2), och det ökade till 6 mm med flexionsröntgenbilden och minskade till 1 mm med extensionsröntgenbilden (fig. 3). Datortomografisk skanning bekräftade det ökade atlantodentala intervallet; det visades också att patientens atlanto-occipitala leder var sammansmälta (Fig. 4).

Figur 2.

Radiografisk bild av den laterala halsryggen. Notera ökningen av det atlantodentala intervallet till 4 mm på denna bild (pil). I neutralläge anses ett atlantodentalt intervall på mindre än 3 mm vara icke-patologiskt för atlantoaxial instabilitet.5,6

Figur 2.

Sidig röntgenbild av den cervikala ryggraden. Notera ökningen av det atlantodentala intervallet till 4 mm på den här bilden (pil). I neutralläge anses ett atlantodentalt intervall på mindre än 3 mm vara icke-patologiskt för atlantoaxial instabilitet.5,6

Figur 3.

Röntgenvyer av cervikal ryggrad i flexion (vänster) och extension (höger). Notera ökningen till 6 mm och minskningen till 1 mm i det atlantodentala intervallet med flexions- respektive extensionsvyer (pilar). I böjt och utsträckt läge anses ett atlantodentalt intervall på mindre än 3 mm vara icke-patologiskt för atlantoaxial instabilitet.5,6

Figur 3.

Röntgenbilder av halsryggen i flexion (vänster) och extension (höger). Notera ökningen till 6 mm och minskningen till 1 mm i det atlantodentala intervallet med flexions- respektive extensionsvyer (pilar). I böjt och utsträckt läge anses ett atlantodentalt intervall på mindre än 3 mm vara icke-patologiskt för atlantoaxial instabilitet.5,6

Figur 4.

Coronala datortomografibild av övre halsryggen. Den översta bilden, från patienten i denna fallrapport, visar smälta atlanto-occipitala leder (pilar). Den nedre bilden (patient utan släktskap) visar normala atlanto-occipitala leder (pilar).

Figur 4.

Coronala datortomografiska bilder av övre halsryggen. Den översta bilden, från patienten i denna fallrapport, visar smälta atlanto-occipitala leder (pilar). Den nedre bilden (patient utan samband) visar normala atlanto-occipitala leder (pilar).

Trots bevis på atlantoaxial instabilitet bestämde teamet att patienten skulle hanteras genom icke-kirurgiska ingrepp. Detta beslut baserades på ett atlantodentalt intervall som var mindre än vad som vanligtvis krävs för ett kirurgiskt ingrepp, en normal neurologisk undersökning och patientens önskan att undvika ett kirurgiskt ingrepp. Patienten ordinerades etanercept av sin reumatolog och fysioterapeuten utvecklade ett omfattande rehabiliteringsprogram som behandlade smärta, stelhet, rörlighet och fysisk funktion i ryggrad, höfter och axlar genom manuell terapi, övervakad och hemmabaserad terapeutisk träning och utbildning.

En år efter den första utvärderingen med fysioterapeuten rapporterade patienten att han följde sitt behandlingsprogram och att han hade fått avsevärda förbättringar av sin kroppsliga smärta och sin funktionsförmåga. Han fortsatte att ha en okej neurologisk undersökning. Innan han började med etanercept arbetade han som pilot. Efter en period av noggrann utvärdering av effekterna av etanerceptet återgick patienten till flygstatus. Tre år efter den första utvärderingen hos fysioterapeuten rapporterade patienten minimal kroppslig smärta och inga begränsningar i sin funktionsförmåga. Han fortsatte att ha en okej neurologisk undersökning. Med tanke på patientens status hade han dessutom fått en högprofilerad flygposition med ett aggressivt flygschema och han hade genomfört sitt första löpmaraton efter en långsamt progressiv, övervakad återgång till fysisk aktivitet.7,8

DISCUSSION

Indikationerna för kirurgi vid atlantoaxial instabilitet är refraktär nacksmärta och röntgenologiska bevis på signifikant instabilitet, med eller utan neurologiska underskott. Närmare bestämt kan kirurgisk behandling för vuxna övervägas om det atlantodentala intervallet är större än 5 mm.9 Patienten i det här fallet hade inga neurologiska problem och en önskan att undvika kirurgiska ingrepp, men han hade nacksmärta och instabilitet. Hans nacksmärta var dock intermittent och inte hans primära besvär och hans atlantoaxiala instabilitet ansågs inte vara överdriven. Därför bestämde teamet att patienten skulle hanteras genom icke-kirurgiska ingrepp, vilket innebar etanercept och ett omfattande rehabiliteringsprogram som utformades av hans sjukgymnast och som behandlade smärta, stelhet, rörlighet och fysisk funktion i den lumbala och cervikala ryggraden, höfter och axlar.

En ytterligare utvärdering av patientens övre halsrygg med datortomografi avslöjade fusion i de atlanto-occipitala lederna (fig. 4). En studie av Iizuka et al10 visade att fusion av de atlanto-occipitala lederna hos patienter med reumatoid artrit inducerade en utvidgning av det atlantodentala intervallet och en främre lutning av atlas i neutralläge vid bedömning med sagittala datortomografibilder. Det är troligt att fusionen i de atlanto-occipitala lederna som sågs hos denna patient var en bidragande faktor till den atlantoaxiala instabilitet som noterades på den diagnostiska avbildningen. Ytterligare faktorer som kan bidra till atlantoaxial instabilitet hos patienter med ankyloserande spondylit, och eventuell spontan atlantoaxial subluxation, är erosioner av odontoidprocessen och det transversala ligamentet.11 Även om magnetisk resonanstomografi inte användes i detta fall främst på grund av avsaknaden av neurologiska tecken och symtom, skulle den vara indicerad för att upptäcka och utvärdera komplikationer av frakturer eller pseudarthros samt förändringar i ryggmärgen eller ligamenten hos patienter med överdriven atlantoaxial instabilitet och neurologiska underskott.11

Nyligen gjorda utvärderingar har visat att kardiovaskulär träning har visats sig vara säker och effektiv och bör ingå i rehabiliteringsprogrammen för patienter med ankyloserande spondylit.7,8 Individuella träningsrecept för kardiovaskulär träning bör baseras på en grundlig anamnes och fysisk undersökning.7 Frekvens, intensitet, varaktighet och specifik typ av träning bör anpassas till personens undersökningsresultat, livsstil och personliga mål.7 Med noggrann övervakning är de flesta typer av träning säkra för majoriteten av patienter med ankyloserande spondylit.7 Medverkan i träning/fysisk aktivitet med hög effekt (t.ex. kampsport, kontaktsporter) kräver dock en bedömning från fall till fall och kan vara kontraindicerad hos patienter med mer avancerad ankyloserande spondylit.7 Den patient som beskrivs i det här fallet kunde återgå till långdistanslöpning som sin primära form av fysisk kondition. Även om det medicinska teamet ansåg att denna form av fysisk aktivitet var säker för patienten, med tanke på hans fysiska undersökningsresultat, respons på interventionen/övningen och hans personliga konditionsmål, krävs ytterligare forskning för att fastställa effektiviteten av olika träningsprotokoll hos patienter med ankyloserande spondylit.8

Ankyloserande spondylit är en kronisk inflammatorisk sjukdom av smygande karaktär som främst drabbar axialskelettet.12 Den leder till olika grader av smärta, rörelsebegränsningar och förlust av funktionsförmåga.12 Den kan också resultera i atlantoaxial instabilitet.11 Det är av avgörande betydelse att fastställa orsaken till atlantoaxial instabilitet och få den aggressivt utvärderad och behandlad. Den patient som beskrivs i detta fall hade primära klagomål på smärta i ländrygg och höft, med sekundära klagomål på smärta i nacke, övre rygg och axlar. En undergrupp av patienter med ankyloserande spondylit kan dock ha ett primärt klagomål på smärta i halsryggen och kanske inte klaga på smärta i ländryggen eller smärta i andra områden som är förenliga med ankyloserande spondylit. Att fastställa etiologin för patientens smärtbesvär är därför avgörande för att förhindra långvarig funktionsnedsättning genom att sätta in rätt och aggressiv behandling. Biologiska läkemedel, t.ex. medel mot tumörnekrosfaktor, och rehabilitering, särskilt sjukgymnastik, anses vara viktiga komponenter i den konservativa behandlingen av ankyloserande spondylit7,11 .-13 Det är viktigt att kliniker har en förståelse för de kliniska fynd som är förknippade med atlantoaxial instabilitet, eftersom dessa fynd ger vägledning för diagnostisk bilddiagnostik och remiss till specialist innan behandlingsstrategier inleds, såsom biologiska läkemedel och rehabilitering.

KONKLUSION

I det här fallet föranledde fynden från anamnesen (ankyloserande spondylit) och den fysiska undersökningen (måttligt nedsatt rörelseomfång i halsryggen, negativt svar på cervikal dragning, positivt Sharp-Purser-test) sjukgymnasten att beställa röntgenbilder av halsryggen (inklusive cervikal flexion och extension), som visade på tecken på atlantoaxial instabilitet. Denna fallrapport visar hur viktigt det är att korrekt screena för instabilitet i övre halsryggen hos patienter med nacksmärta och sedan gå vidare med lämpliga behandlingsstrategier.

1

Waddell
G

:

The Back Pain Revolution

.

New York, NY

,

Churchill Livingstone

,

1998

.

2

Boissonnault
WG

,

Bass
C

:

Patologiska orsaker till smärta i bål och nacke: Del III – sjukdomar i muskuloskeletala systemet

.

J Orthop Sports Phys Ther
1990

;

12

:

216

21

.

3

Childs
JD

,

Fritz
JM

,

Piva
SR

,

Whitman
JM

:

Förslag till ett klassificeringssystem för patienter med nacksmärta

.

J Orthop Sports Phys Ther
2004

;

34

:

686

96

.

4

Uitvlugt
G

,

Indenbaum
S

:

Klinisk bedömning av atlantoaxial instabilitet med hjälp av Sharp-Purser-testet

.

Arthritis Rheum
1988

;

31

:

918

22

.

5

Shih
YT

,

Kao
TH

,

Pan
HC

,

Chen
HT

,

Tsou
HK

:

Principerna för kirurgisk behandling av atlantoaxial instabilitet med fokus på reumatoid artrit

.

BioMed Res Int
2015

;

2015

:

518164

.

6

Rana
NA

,

Hancock
DO

,

Taylor
AR

,

Hill
AGS

:

Atlanto-axial subluxation vid reumatoid artrit

.

J Bone Joint Surg Br
1973

;

55

:

458

70

.

7

Giannotti
E

,

Trainito
S

,

Arioli
G

,

Rucco
V

,

Masiero
S

:

Effekter av sjukgymnastik för behandling av patienter med ankyloserande spondylit i den biologiska eran

.

Clin Rheumatol
2014

;

33

:

1217

30

.

8

Millner
JR

,

Barron
JS

,

Beinke
KM

, et al. :

Träning vid ankyloserande spondylit: Ett evidensbaserat konsensusuttalande

.

Semin Arthritis Rheum
2016

;

45

:

411

27

.

9

Yang
SY

,

Boniello
AJ

,

Poorman
CE

,

Chang
AL

,

Wang
S

,

Passias
PG

:

En genomgång av diagnos och behandling av atlantoaxiala dislokationer

.

Global Spine J
2014

;

4

:

197

210

.

10

Iizuka
H

,

Sorimachi
Y

,

Ara
T

, et al. :

Samband mellan morfologin hos den atlanto-occipitala leden och de radiografiska resultaten hos patienter med atlanto-axial subluxation på grund av reumatoid artrit

.

Eur Spine J
2008

;

17

:

826

30

.

11

Khan
MA

:

Ankyloserande spondylit

.

New York (NY)

,

Oxford University Press

,

2009

.

12

Sharan
D

,

Rajkumar
JS

:

Fysioterapi vid ankyloserande spondylit: systematisk genomgång och förslag till rehabiliteringsprotokoll

.

Curr Rheumatol Rev
2017

;

13

:

121

5

.

13

Dagfinrud
H

,

Kvien
TK

,

Hagen
KB

:

Fysioterapeutiska interventioner vid ankyloserande spondylit

.

Cochrane Database Syst Rev
2008

Jan 23; (

1

):

CD002822

. doi:10.1002/14651858.CD002822.pub3.

Publicerad av Oxford University Press på uppdrag av Association of Military Surgeons of the United States 2018.
Detta arbete är skrivet av (en) anställd(er) vid USA:s regering och är offentligrättsligt skyddat i USA.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.