Troubles de l’articulation fémoro-patellaire:Morphologie de la rotule

Morphologie de la rotule

Dye (6) a noté que les amphibiens et certains reptiles n’ont pas de rotules osseuses. En revanche, les lézards, les oiseaux et les mammifères en ont. On doit donc spéculer, sur la base de cette observation, qu’une rotule osseuse est importante dans l’existence terrestre. Plusieurs textes d’anatomie standard contiennent des omissions importantes concernant la forme complexe de la rotule, dont les détails sont importants pour une compréhension complète de la fonction et de la pathologie de la rotule. Les bords périphériques de la rotule forment un vague triangle, légèrement plus large que haut, dont le sommet pointe en direction distale (Fig. 1.2, A et B). DeVriese (7), dans ses études anthropologiques, n’a pas trouvé de différences raciales notables, les limites pour la longueur variant de 47 à 58 mm, et pour la largeur, de 51 à 57 mm. Vallois (8) a développé son indice rotulien [I = (largeur X 100/longueur), qui dépasse presque toujours 100. Les variations sont faibles, de 100 (Amérindien) à 106,2 (Malgache).

Alors que la largeur et la hauteur sont remarquablement constantes, l’épaisseur est assez variable, allant de 2 à 3 cm, mesurée dans le plan équatorial entre la crête médiane et le cortex superficiel. Cette mesure de 2,5 cm en moyenne ne comprend pas le cartilage articulaire, qui atteint également sa hauteur maximale au même niveau. Les variations des épaisseurs d’os et de cartilage dans une rotule donnée déterminent son contour de surface particulier qui ne peut être pleinement apprécié que par l’examen de coupes sériées.

Grelsamer et al (9) ont étudié 564 patients et ont noté trois modèles de formes rotuliennes différentes en analysant la longueur rotulienne globale par rapport à la longueur de la surface articulaire. Ils ont décrit la rotule à long nez « Cyrano », dans laquelle la partie distale non articulaire de la rotule est particulièrement longue (voir figure 1.3).

Surface antérieure

Légèrement convexe dans toutes les directions, la surface antérieure est divisée en trois parties. Le tiers supérieur rugueux, la base du triangle, reçoit l’insertion du tendon du quadriceps. La partie superficielle de ce tendon se poursuit sur la face antérieure pour former l’aponévrose profonde, densément adhérente à l’os. Le tiers moyen révèle de nombreux orifices vasculaires et est traversé par de nombreuses stries verticales donnant un aspect flou ou hérissé sur la radiographie axiale. Le tiers inférieur se termine par une pointe en V, qui est enveloppée par le tendon rotulien.

Surface postérieure

Ce côté de la rotule peut être divisé en deux parties. La partie inférieure, qui n’est pas articulée, représente un bon 25 % de la hauteur de la rotule. Cette surface inférieure, qui forme le sommet du triangle rugueux de la rotule, est parsemée d’orifices vasculaires dont les vaisseaux traversent le coussinet adipeux infrapatellaire très adhérent. La partie supérieure, ou articulaire, de la face postérieure est entièrement recouverte de cartilage hyalin (figure 1.4) et représente environ 75 % de la hauteur de la rotule. Ce car¬tilage articulaire, atteignant une épaisseur de 4 à 5 mm dans sa partie centrale, est le plus épais du corps.

Surface articulaire

De forme grossièrement ovale, la partie articulaire de la rotule est divisée en facettes latérales et médiales par une crête verticale (fig. 1.5). La crête médiane est orientée dans l’axe longi¬tudinal de la rotule et présente à peu près le même degré de proéminence partout. Les deux facettes qu’elle sépare peuvent être de taille à peu près égale, mais, en général, la facette latérale prédomine. Wiberg (10) a décrit les différentes configurations de facettes de la rotule, qui vont de l’égalité des facettes médiales/latérales à la proéminence extrême de la facette latérale, parfois appelée rotule de Wiberg « chapeau de chasseur ».

Facette médiale

Cette partie de la surface articulaire présente la plus grande variation anatomique. Elle se subdivise en une facette médiale proprement dite et une facette « impaire » beaucoup plus petite le long du bord médial de la rotule (figures 1.4, 1.5). Cette facette impaire est séparée du reste de la facette médiale par une petite crête verticale. Nous l’avons appelée « crête secondaire » car elle est moins proéminente que la crête médiane et peut se développer après la naissance en réponse aux charges fonctionnelles appliquées au genou. La crête secondaire s’étend obliquement dans un sens généralement longitudinal, étant plus proche de la crête médiane en proximal qu’en distal. Elle est également plus proéminente en distal qu’en proximal sur la plupart des spécimens (voir Fig. 1.5, A à C). Cette crête épouse la courbe du bord latéral du condyle médial lorsque le genou est en flexion complète, alors que la crête médiane épouse le bord médial droit du condyle latéral. Cette caractéristique a souvent été négligée dans les manuels et articles anatomiques sur la rotule. Cela peut s’expliquer par le fait que cette crête secondaire est souvent purement cartilagineuse (figure 1.5) et que, n’étant pas toujours reflétée dans l’os sous-chondral, elle peut ne pas être apparente sur les radiographies tangentielles de l’articulation fémoro-patellaire (figure 1.6, A et B). Il existe une variation individuelle considérable dans la proéminence de la crête secondaire. De plus, la facette impaire peut se trouver presque dans le même plan que le reste de la facette médiale ou faire un angle de 60° avec elle. La facette impaire peut être légèrement concave ou plate. Le reste de la facette médiale présente également de grandes variations, mais il est généralement plat ou légèrement convexe. La configuration de la surface articulaire est déterminée non seulement par l’os sous-chondral sous-jacent, mais aussi par les variations d’épaisseur du cartilage rotulien lui-même. Cela rend la détermination de l’état du cartilage articulaire fémoro-patellaire difficile sur toute radiographie ou étude d’imagerie fémoro-patellaire qui n’utilise pas également des produits de contraste, une tomographie informatisée ou une imagerie par résonance magnétique.

Facette latérale

À la fois plus longue et plus large, la partie latérale de la surface articulaire est concave dans les plans vertical et transversal. Certains auteurs (11, 12) ont décrit trois segments transversaux sur la surface articulaire, qui sont délimités chez l’adulte par la présence sur les facettes médiales et latérales de deux crêtes transversales à la jonction de chaque tiers. Ces crêtes sont censées isoler trois segments de signification fonctionnelle différente, les tiers inférieur, moyen et supérieur de la rotule étant progressivement mis en contact (dans cet ordre) avec le fémur lors de la flexion. Emery et Meachim (13) et Ficat (14) ont attiré l’attention sur une crête subtile et relativement constante qui sépare les tiers moyen et inférieur. Elle est plus souvent présente sur la facette latérale (Fig. 1.7).

Base de la rotule

Le bord proximal de la rotule forme un triangle dont le sommet est directement postérieur. Il est incliné distalement de postérieur à antérieur, se confondant avec la surface antérieure de la rotule. En avant, la surface est très irrégulière et reçoit l’insertion du tendon du quadriceps avec le rectus femoris en avant, le vastus medialis et lateralis dans sa partie moyenne, et l’intermedius en arrière. En arrière, il existe une petite section libre entre l’insertion du tendon et l’insertion de la synovie au niveau du bord postérieur. Il existe souvent un petit coussinet adipeux péripatellaire qui remplit cet espace, bien qu’au niveau de l’insertion du quadriceps, ce coussinet adipeux soit souvent inexistant.

Apex de la rotule

Le pôle distal forme une saillie arrondie qui reçoit l’attache du tendon rotulien.

Les frontières paramédianes

Elles sont à peu près verticales au niveau de la surface articulaire de la rotule, mais deviennent ensuite plus fines et s’étendent obliquement en direction distale et vers la ligne médiane pour converger au niveau de l’apex de la rotule. Le bord médial est considérablement plus épais que le bord latéral tandis que les deux côtés reçoivent l’attache, de postérieur à antérieur, de la synovie, de la capsule articulaire, du rétinaculum fémoro-patellaire et de l’expansion du quadriceps (le vaste médial descendant plus distalement que le latéral). Le bord latéral reçoit un rétinaculum fibreux, qui se compose de deux couches principales. Le rétinaculum latéral oblique superficiel se réfléchit en avant de la rotule et se confond avec l’expansion, en alors que le rétinaculum latéral transversal profond s’insère directement dans la rotule latérale.

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